Новые международные рекомендации по диагностике и лечению подагры

М.С. Ели­се­ев

ФГБУ «На­уч­но-ис­сле­до­ва­тель­ский ин­сти­тут рев­ма­то­ло­гии им. В.А. На­со­но­вой»
РАМН, Москва, Рос­сия. Ка­шир­ское шос­се, 34A

На­уч­но-прак­ти­че­ская рев­ма­то­ло­гия. 2014;52(2):141—146.

Кон­так­ты: Мак­сим Сер­ге­е­вич Ели­се­ев

Ста­тья по­свя­ще­на об­суж­де­нию но­вых ре­ко­мен­да­ций по ди­а­гно­сти­ке и ле­че­нию по­даг­ры, со­здан­ных в рамках меж­ду­на­род­ной про­грам­мы «3е ини­ци­а­ти­ва».

Все­го несколь­ко ме­ся­цев на­зад бы­ли опуб­ли­ко­ва­ны меж­ду­на­род­ные ре­ко­мен­да­ции по ле­че­нию и ди­а­гно­сти­ке по­даг­ры [1]. Цель дан­ной ста­тьи — озна­ко­мить чи­та­те­лей с ос­нов­ны­ми по­ло­же­ни­я­ми ре­ко­мен­да­ций и ко­рот­ко об­су­дить их.

Ос­нов­ной за­да­чей при со­зда­нии ре­ко­мен­да­ций бы­ла по­пыт­ка мак­си­маль­но адап­ти­ро­вать их для при­ме­не­ния в кли­ни­че­ской прак­ти­ке, дав про­стые от­ве­ты на наи­бо­лее ак­ту­аль­ные и ча­сто встре­ча­ю­щи­е­ся во­про­сы, воз­ни­ка­ю­щие при ди­а­гно­сти­ке и ле­че­нии боль­ных по­дагрой. Дан­ная за­да­ча ре­ша­лась в рам­ках так на­зы­ва­е­мой 3е ини­ци­а­ти­вы (Evidence, Expertise, Exchange), пла­ни­ру­е­мой как мно­го­на­цио­наль­ное со­труд­ни­че­ство, на­прав­лен­ное на раз­ра­бот­ку прак­ти­че­ских ре­ко­мен­да­ций по рев­ма­то­ло­гии, ка­са­ю­щих­ся ис­клю­чи­тель­но кли­ни­че­ских про­блем [2–4].

В со­зда­нии ре­ко­мен­да­ций при­ня­ли уча­стие рев­ма­то­ло­ги 14 стран Ев­ро­пы, Юж­ной Аме­ри­ки и Оке­а­нии. В пер­вом эта­пе участ­во­ва­ли 474 прак­ти­ку­ю­щих рев­ма­то­ло­га, 78 из них сфор­ми­ро­ва­ли 12 на­уч­ных ко­ми­те­тов, пред­став­ля­ю­щих все стра­ны-участ­ни­цы, и бы­ли де­ле­ги­ро­ва­ны для го­ло­со­ва­ния, в ре­зуль­та­те ко­то­ро­го бы­ли сфор­ми­ро­ва­ны пу­тем Дель­фий­ско­го ме­то­да 10 клю­че­вых кли­ни­че­ских во­про­сов, от­но­ся­щих­ся к ди­а­гно­сти­ке и ле­че­нию по­даг­ры (см. ни­же). За­тем по каж­до­му во­про­су бы­ла изу­че­на ли­те­ра­ту­ра из ос­нов­ных ме­ди­цин­ских баз: Medline, Embase, Cochrane CENTRAL, пуб­ли­ка­ций Аме­ри­кан­ской кол­ле­гии рев­ма­то­ло­гов (ACR) и Ев­ро­пей­ской ан­ти­рев­ма­ти­че­ской ли­ги (EULAR) за 2010–2011 гг. Со­от­вет­ству­ю­щие ис­сле­до­ва­ния бы­ли рас­смот­ре­ны и обоб­ще­ны, и за­тем, по­сле об­суж­де­ния и го­ло­со­ва­ния, под­го­тов­лен окон­ча­тель­ный ва­ри­ант ре­ко­мен­да­ций. Каж­дый пункт оце­ни­вал­ся по уров­ню до­ка­за­тель­но­сти, по каж­до­му пунк­ту рас­счи­ты­вал­ся сред­ний уро­вень со­гла­сия по 10-балль­ной шка­ле, где 10 бал­лов со­от­вет­ство­ва­ли пол­но­му со­гла­сию с окон­ча­тель­ной фор­му­ли­ров­кой.

Де­сять кли­ни­че­ских во­про­сов в рам­ках 3е ини­ци­а­ти­вы

1. В ка­ких слу­ча­ях ди­а­гноз по­даг­ры мо­жет быть вы­став­лен на ос­но­ва­нии кли­ни­че­ской кар­ти­ны с при­ме­не­ни­ем или без при­ме­не­ния ла­бо­ра­тор­ных те­стов или ме­то­дов ви­зу­а­ли­за­ции и ко­гда необ­хо­ди­ма иден­ти­фи­ка­ция кри­стал­лов?
2. Долж­ны ли мы про­во­дить обя­за­тель­ный скри­нинг боль­ных с ги­пе­ру­ри­ке­ми­ей и/или ди­а­гно­зом по­даг­ры на на­ли­чие со­пут­ству­ю­щих за­боле­ва­ний и фак­то­ров рис­ка кар­дио­вас­ку­ляр­ных за­боле­ва­ний?
3. Ка­ко­ва роль глю­ко­кор­ти­ко­и­дов (ГК), кол­хи­ци­на и несте­ро­ид­ных про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных пре­па­ра­тов (НПВП), ин­ги­би­то­ров ин­тер­лей­ки­на 1 (ИЛ1) и па­ра­це­та­мо­ла в ле­че­нии острой по­даг­ры?
4. Ка­кие из­ме­не­ния об­ра­за жиз­ни (на­при­мер, ди­е­та, ор­га­ни­че­ние по­треб­ле­ния ал­ко­го­ля, умень­ше­ние мас­сы те­ла, от­каз от ку­ре­ния и/или за­ня­тия ле­чеб­ной физ­куль­ту­рой) яв­ля­ют­ся эф­фек­тив­ны­ми для ле­че­ния и про­фи­лак­ти­ки по­даг­ры?
5. Ка­ко­вы эф­фек­тив­ность, со­от­но­ше­ние сто­и­мость/эф­фек­тив­ность и без­опас­ность урат­сни­жа­ю­щих пре­па­ра­тов (ал­ло­пу­ри­но­ла, фе­бук­со­ста­та, пе­гу­ри­ка­зы, бен­збро­ма­ро­на и про­бе­не­ци­да) в ле­че­нии по­даг­ры? Ка­кую по­сле­до­ва­тель­ность или ком­би­на­цию урат­сни­жа­ю­щих пре­па­ра­тов ре­ко­мен­до­вать?
6. Ка­кое ле­че­ние яв­ля­ет­ся наи­луч­шим для предот­вра­ще­ния остро­го при­сту­па при про­ве­де­нии урат­сни­жа­ю­щей те­ра­пии и как оно долж­но про­во­дить­ся? Ка­ко­во оп­ти­маль­ное вре­мя на­ча­ла урат­сни­жа­ю­щей те­ра­пии по­сле остро­го при­сту­па по­даг­ры?
7. Как со­пут­ству­ю­щие за­боле­ва­ния (на­при­мер, ме­та­бо­ли­че­ский син­дром, кар­дио­вас­ку­ляр­ные же­лу­доч­но-ки­шеч­ные бо­лез­ни, га­стро­ин­те­сти­наль­ные за­боле­ва­ния и по­чеч­ная недо­ста­точ­ность) вли­я­ют на вы­бор при по­даг­ре кон­крет­ных пре­па­ра­тов (на­при­мер, кол­хи­ци­на, ал­ло­пу­ри­но­ла и дру­гих урат­сни­жа­ю­щих средств) при остром при­сту­пе арт­ри­та, хро­ни­че­ской по­даг­ре и для про­фи­лак­ти­ки остро­го при­сту­па арт­ри­та?
8. Ка­кой долж­на быть цель ле­че­ния и как долж­ны па­ци­ен­ты с по­дагрой на­блю­дать­ся в ди­на­ми­ке [на­при­мер, со­об­щен­ный па­ци­ен­том ре­зуль­тат (ис­ход), кли­ни­че­ские, био­хи­ми­че­ские дан­ные и/или ме­то­ды ви­зу­а­ли­за­ции]?
9. Как сле­ду­ет справ­лять­ся с то­фу­са­ми?
10. Мо­жем ли мы предот­вра­тить по­даг­ри­че­ский арт­рит, по­ра­же­ние по­чек и сер­деч­но-со­су­ди­стые со­бы­тия, сни­жая сы­во­ро­точ­ный уро­вень мо­че­вой кис­ло­ты (МК) у па­ци­ен­тов с бес­симп­том­ной ги­пе­ру­ри­ке­ми­ей? Ес­ли да, то ка­ки­ми долж­ны быть целе­вые уров­ни?

Сра­зу бро­са­ет­ся в гла­за, что ре­ко­мен­да­ции от­ли­ча­ют­ся мак­си­маль­ной ла­ко­нич­но­стью: ини из­ло­же­ны все­го в 10 пунк­тах, из ко­то­рых один по­свя­щен ди­а­гно­сти­ке за­боле­ва­ния, два — со­пут­ству­ю­щим за­боле­ва­ни­ям, шесть — ле­че­нию по­даг­ры и по­след­ний пункт — кор­рек­ции бес­симп­том­ной ги­пе­ру­ри­ке­мии. Для срав­не­ния, наи­бо­лее ши­ро­ко ис­поль­зу­ю­щи­е­ся в ми­ре ре­ко­мен­да­ции по ди­а­гно­сти­ке по­даг­ры EULAR, опуб­ли­ко­ван­ные в 2006 г., вклю­ча­ли 10 пунк­тов, ана­ло­гич­ные ре­ко­мен­да­ции по ле­че­нию — 13 пунк­тов [5, 6]. В дру­гих ре­ко­мен­да­ци­ях, опуб­ли­ко­ван­ных под эги­дой ACR, со­сто­я­щих из двух ча­стей, сум­мар­но при­во­дит­ся 13 клю­че­вых по­зи­ций [7, 8], в мо­ди­фи­ци­ро­ван­ных ре­ко­мен­да­ци­ях EULAR — 26 по­зи­ций (10 по­свя­ще­ны ди­а­гно­сти­ке и 16 — ле­че­нию по­даг­ры) [9]. Еще од­но су­ще­ствен­ное от­ли­чие от дру­гих су­ще­ству­ю­щих ре­ко­мен­да­ций — по­пыт­ка дать от­вет на прин­ци­пи­аль­ные во­про­сы, ко­то­рые счи­та­ют са­мы­ми важ­ны­ми имен­но прак­ти­ку­ю­щие вра­чи, а не уни­вер­саль­ные ука­за­ния, ос­но­ван­ные ис­клю­чи­тель­но на мне­нии экс­пер­тов.

Ко­рот­ко об­су­дим каж­дый пункт ре­ко­мен­да­ций.

Пер­вая часть это­го пунк­та не вы­зы­ва­ет ка­ких-ли­бо со­мне­ний, учи­ты­вая, что иден­ти­фи­ка­ция кри­стал­лов мо­но­ура­та на­трия — об­ще­при­знан­ный «зо­ло­той стан­дарт» ди­а­гно­сти­ки по­даг­ры и быть без­апел­ля­ци­он­но уве­рен­ным в ди­а­гно­зе по­даг­ры мож­но толь­ко в слу­чае их вы­яв­ле­ния [10]. По су­ти, и утвер­жде­ние, что ди­а­гноз по­даг­ры мо­жет быть вы­став­лен на ос­но­ва­нии клас­си­че­ских при­зна­ков, мож­но счи­тать в ка­кой-то сте­пе­ни за­им­ство­ван­ным из дру­гих ре­ко­мен­да­ций. Так, два пунк­та ре­ко­мен­да­ций EULAR по ди­а­гно­сти­ке по­даг­ры по­свя­ще­ны воз­мож­но­сти уста­нов­ле­ния ди­а­гно­за по­даг­ры на ос­но­ва­нии ха­рак­тер­ных кли­ни­че­ских из­ме­не­ний, хо­тя в них де­ла­ет­ся ак­цент на неспе­ци­фич­ность та­ких при­зна­ков (ин­тер­мит­ти­ру­ю­щее вос­па­ле­ние I ПлФС и ги­пе­ру­ри­ке­мия; ост­рая ата­ка арт­ри­та с быст­рым раз­ви­ти­ем вы­ра­жен­ной бо­ли и вос­па­ле­ния, до­сти­га­ю­щая мак­си­му­ма в те­че­ние 6–12 ч, осо­бен­но при эри­те­ме) [5]. Не яв­ля­ет­ся от­кро­ве­ни­ем и воз­мож­ность ис­поль­зо­вать в ка­че­стве ди­а­гно­сти­че­ско­го те­ста быст­рые от­вет на кол­хи­цин: этот пункт в чис­ле од­но­го из че­ты­рех был вклю­чен еще в Нью-Йорк­ские клас­си­фи­ка­ци­он­ные кри­те­рии по­даг­ры 1967 г. [11]. Од­на­ко по­доб­ный эф­фект мо­жет на­блю­дать­ся и при на­зна­че­нии кол­хи­ци­на боль­ным с пи­ро­фос­фат­ной арт­ро­па­ти­ей, что так­же пред­по­ла­га­ет необ­хо­ди­мость иден­ти­фи­ка­ции кри­стал­лов у каж­до­го боль­но­го.

Тре­бу­ет по­яс­не­ния и воз­мож­ность при­ме­не­ния у боль­ных по­дагрой маг­нит­но-ре­зо­нанс­ной то­мо­гра­фии (МРТ). Дей­стви­тель­но, дав­но из­вест­но, что фор­ми­ро­ва­ние то­фу­сов мо­жет про­ис­хо­дить уже в са­мом де­бю­те по­даг­ры и да­же до по­яв­ле­ния ти­пич­ных при­зна­ков арт­ри­та [12], од­на­ко изо­бра­же­ние то­фу­сов, об­на­ру­жен­ных при МРТ, по сво­ей ха­рак­те­ри­сти­ке ва­ри­а­бель­но, что ослож­ня­ет трак­тов­ку ре­зуль­та­тов. Кро­ме то­го, на­ря­ду с МРТ рас­смат­ри­ва­ет­ся воз­мож­ность вклю­че­ния в но­вые клас­си­фи­ка­ци­он­ные кри­те­рии по­даг­ры уль­тра­зву­ко­во­го ис­сле­до­ва­ния (УЗИ). И хо­тя чув­стви­тель­ность УЗИ усту­па­ет МРТ, про­сто­та, де­ше­виз­на и до­ступ­ность ме­то­да де­ла­ют его весь­ма пер­спек­тив­ным для ран­ней ди­а­гно­сти­ки по­даг­ры [13].

Цен­ность этой ре­ко­мен­да­ции под­твер­жда­ют дан­ные мно­же­ства круп­ных ис­сле­до­ва­ний. Так, от­но­си­тель­ный риск раз­ви­тия по­даг­ры у боль­ных с хро­ни­че­ской бо­лез­нью по­чек на­мно­го вы­ше по­пуля­ци­он­но­го [14], при на­ли­чии ги­пе­ру­ри­ке­мии ча­ще ре­ги­стри­ру­ют­ся слу­чаи тер­ми­наль­ной по­чеч­ной недо­ста­точ­но­сти [15], а смерт­ность у боль­ных с хро­ни­че­ской бо­лез­нью по­чек при на­ли­чии по­даг­ры уве­ли­чи­ва­ет­ся че­ты­рех­крат­но [16]. На­ко­нец, необ­хо­ди­мость кор­рек­ции до­зы при при­е­ме боль­ны­ми по­дагрой ал­ло­пу­ри­но­ла, кол­хи­ци­на и НПВП пред­по­ла­га­ет мо­ни­то­ринг ско­ро­сти клу­боч­ко­вой филь­тра­ции.

С дру­гой сто­ро­ны, по дан­ным 25-лет­не­го про­спек­тив­но­го ис­сле­до­ва­ния по­даг­ра, в от­ли­чие от ги­пе­ру­ри­ке­мии, не яв­ля­лась пре­дик­то­ром тер­ми­наль­ной по­чеч­ной недо­ста­точ­но­сти [17].

Не ме­нее важ­ной пред­став­ля­ет­ся обя­за­тель­ная оцен­ка фак­то­ров кар­дио­вас­ку­ляр­но­го рис­ка, ча­сто­та вы­яв­ле­ния ко­то­рых при по­даг­ре очень вы­со­ка [18, 19], что мо­жет обу­слов­ли­вать вы­со­кий уро­вень кар­дио­вас­ку­ляр­ной смерт­но­сти у боль­ных по­дагрой [20].

Дан­ная фор­му­ли­ров­ка при всей сво­ей ла­ко­нич­но­сти пред­став­ля­ет­ся оп­ти­маль­ной. До­ка­за­но, что все пе­ре­чис­лен­ные груп­пы пре­па­ра­тов мо­гут с успе­хом при­ме­нять­ся для ку­пи­ро­ва­ния при­сту­па по­даг­ри­че­ско­го арт­ри­та, при этом низ­кие до­зы кол­хи­ци­на не ме­нее эф­фек­тив­ны, чем вы­со­кие, при луч­шем про­фи­ле без­опас­но­сти [21], эф­фек­тив­ность раз­лич­ных НПВП (как се­лек­тив­ных, так и несе­лек­тив­ных) со­по­ста­ви­ма, не раз­ли­ча­ет­ся так­же и эф­фек­тив­ность НПВП и си­стем­но­го при­ме­не­ния ГК при схо­жем про­фи­ле без­опас­но­сти [22, 23]. В ре­ко­мен­да­ции не ска­за­но о воз­мож­но­сти при­ме­не­ния для ку­пи­ро­ва­ния арт­ри­та ин­ги­би­то­ров ИЛ1, что мо­жет быть осо­бен­но ак­ту­аль­но при на­ли­чии про­ти­во­по­ка­за­ний к при­ме­не­нию НПВП, ГК и кол­хи­ци­на [24].

Не ста­вя под со­мне­ние дан­ное утвер­жде­ние, сле­ду­ет от­ме­тить низ­кий уро­вень его до­ка­за­тель­но­сти. Так, дан­ных объ­ек­тив­ных ис­сле­до­ва­ний, под­твер­жда­ю­щих, что вме­ша­тель­ство в об­раз жиз­ни мо­жет бла­го­при­ят­но по­вли­ять на те­че­ние за­боле­ва­ния, нет. До сих пор есть толь­ко од­но неболь­шое ис­сле­до­ва­ние, по­ка­зав­шее, что низ­ко­ка­ло­рий­ная ди­е­та с обыч­ным ко­ли­че­ством бел­ка у боль­ных по­дагрой по­ми­мо умень­ше­ния мас­сы те­ла мо­жет при­во­дить к сни­же­нию сы­во­ро­точ­но­го уров­ня МК и ча­сто­ты при­сту­пов арт­ри­та [25]. В дру­гой недав­ней ра­бо­те бы­ло по­ка­за­но, что при­ем су­хо­го обез­жи­рен­но­го мо­ло­ка мо­жет сни­жать ча­сто­ту при­сту­пов арт­ри­та в той же сте­пе­ни, что и две мо­лоч­ные фрак­ции (гли­ко­мак­ро­пеп­тид и экс­тракт мо­лоч­но­го жи­ра G600) [26]. В це­лом же мож­но го­во­рить о том, что в этот пункт ре­ко­мен­да­ций бы­ли экс­тра­по­ли­ро­ва­ны неко­то­рые по­сту­ла­ты совре­мен­но­го от­но­ше­ния к от­дель­ным ком­по­нен­там об­ра­за жиз­ни, сфор­ми­ро­ван­ные на ос­но­ва­нии круп­ных эпи­де­мио­ло­ги­че­ских ис­сле­до­ва­ний.

Ка­за­лось бы, ни­что не ме­ша­ет рас­смат­ри­вать ури­ко­зу­ри­ки и фе­бук­со­стат как пре­па­ра­ты пер­вой ли­нии те­ра­пии. Так, бен­збро­ма­рон был эф­фек­ти­вен у па­ци­ен­тов, ко­то­рые не мог­ли до­стичь целе­во­го уро­ве­ня МК при те­ра­пии ал­ло­пу­ри­но­лом [27], а при на­зна­че­нии сред­них доз пре­па­ра­тов (100 мг бен­збро­ма­ро­на и 300 мг ал­ло­пу­ри­но­ла) целе­вой уро­вень МК до­сти­гал­ся при при­е­ме бен­збро­ма­ро­на в два ра­за ча­ще [28]. Точ­но так же фе­бук­со­стат в до­зах от 80 до 240 мг/сут был бо­лее эф­фек­ти­вен, чем ал­ло­пу­ри­нол по 300 мг/сут при нор­маль­ной по­чеч­ной функ­ции и 100–200 мг/сут при ее сни­же­нии при схо­жем про­фи­ле без­опас­но­сти [29–31]. Бо­лее то­го, в от­ли­чие от ал­ло­пу­ри­но­ла, тит­ро­вать до­зу бен­збро­ма­ро­на и фе­бук­со­ста­та не тре­бу­ет­ся. Тем не ме­нее вы­со­кая сто­и­мость этих пре­па­ра­тов в срав­не­нии с ал­ло­пу­ри­но­лом, от­но­си­тель­но вы­со­кая ча­сто­та по­ра­же­ния пе­че­ни при на­зна­че­нии бен­збро­ма­ро­на поз­во­ля­ют рас­смат­ри­вать имен­но ал­ло­пу­ри­нол в ка­че­стве пре­па­ра­та пер­вой ли­нии те­ра­пии.

Вы­со­кая эф­фек­тив­ность пег­ло­ти­ка­зы от­ча­сти ни­ве­ли­ру­ет­ся пло­хой пе­ре­но­си­мо­стью и ча­сты­ми обостре­ни­я­ми арт­ри­та [32]. Пре­па­ра­ты ури­ка­зы сле­ду­ет при­ме­нять толь­ко у от­дель­ных па­ци­ен­тов с по­дагрой в слу­чае от­сут­ствия дру­гих те­ра­пев­ти­че­ских воз­мож­но­стей; они мо­гут быть по­ка­за­ны боль­ным с лей­ке­ми­ей, лим­фо­мой, со­лид­ны­ми зло­ка­че­ствен­ны­ми об­ра­зо­ва­ни­я­ми, ко­то­рые по­лу­ча­ют про­ти­во­опу­холе­вую те­ра­пию, при­во­дя­щую к ги­пе­ру­ри­ке­мии.

Уве­ли­че­ние ча­сто­ты при­сту­пов арт­ри­та по­сле на­ча­ла урат­сни­жа­ю­щей те­ра­пии в те­че­ние пер­вых недель, ино­гда ме­ся­цев, оста­ет­ся од­ной из ос­нов­ных про­блем те­ра­пии по­даг­ры. Уве­ли­че­ние ча­сто­ты при­сту­пов не за­ви­сит от вы­бо­ра кон­крет­но­го пре­па­ра­та, мо­жет на­блю­дать­ся при на­зна­че­нии ал­ло­пу­ри­но­ла, фе­бук­со­ста­та, про­бе­не­ци­да, пег­ло­ти­ка­зы [33–35] и не долж­но быть для па­ци­ен­та неожи­дан­ным.

Дан­ных о воз­мож­но­сти предот­вра­щать обостре­ния арт­ри­та при на­зна­че­нии ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ской те­ра­пии очень ма­ло. Как пре­па­рат вы­бо­ра при их про­фи­лак­ти­ке в на­сто­я­щее вре­мя рас­смат­ри­ва­ет­ся кол­хи­цин. Все­го два ран­до­ми­зи­ро­ван­ных кон­тро­ли­ру­е­мых ис­сле­до­ва­ния по­ка­за­ли воз­мож­ность умень­ше­ния ча­сто­ты при­сту­пов арт­ри­та при ис­поль­зо­ва­нии его в низ­ких до­зах (0,6–1,5 мг/сут) в те­че­ние 3–6 мес по­сле на­ча­ла ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ской те­ра­пии в срав­не­нии с пла­це­бо [36, 37]. До­ка­за­тельств, что НПВП и ГК мо­гут быть эф­фек­тив­ны для про­фи­лак­ти­ки обостре­ний при ини­ци­а­ции ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ской те­ра­пии, по­ка нет, и при их на­зна­че­нии с этой це­лью мы мо­жем опи­рать­ся лишь на соб­ствен­ный опыт.

Дли­тель­ность те­ра­пии долж­на под­би­рать­ся ин­ди­ви­ду­аль­но, мо­жет за­ви­сеть от ско­ро­сти до­сти­же­ния нор­мо­ури­ке­мии, ча­сто­ты при­сту­пов арт­ри­та, на­ли­чия и раз­ме­ров то­фу­сов. Нет кон­сен­су­са от­но­си­тель­но то­го, ко­гда по­сле при­сту­па арт­ри­та сле­ду­ет на­чи­нать ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­скую те­ра­пию. При­ня­то ини­ци­и­ро­вать при­ем ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ских пре­па­ра­тов не ра­нее чем через 2–4 нед по­сле пол­но­го ку­пи­ро­ва­ния при­сту­па арт­ри­та, на­чи­ная с низ­ких доз, по­сте­пен­но уве­ли­чи­вая до­зу до до­сти­же­ния целе­во­го уров­ня МК в сы­во­рот­ке, при тща­тель­ном мо­ни­то­рин­ге уров­ня МК, по­чеч­ной функ­ции и небла­го­при­ят­ных ре­ак­ций [38], но это не под­твер­жде­но дан­ны­ми ис­сле­до­ва­ний.

Эта ре­ко­мен­да­ция под­дер­жи­ва­ет по­сте­пен­но укреп­ля­ю­ще­е­ся мне­ние, что до­зы ал­ло­пу­ри­но­ла у боль­ных по­дагрой со сни­жен­ной по­чеч­ной функ­ци­ей мо­гут пре­вы­шать обыч­но ре­ко­мен­ду­е­мые. Два неболь­ших ис­сле­до­ва­ния по­ка­за­ли, что по­сте­пен­ное уве­ли­че­ние до­зы ал­ло­пу­ри­но­ла у боль­ных со сни­жен­ной функ­ци­ей по­чек поз­во­ля­ет ча­ще до­сти­гать целе­во­го уров­ня МК без се­рьез­ных небла­го­при­ят­ных ре­ак­ций [39, 40] по срав­не­нию со стан­дарт­ной схе­мой до­зи­ро­ва­ния [41]. Есть дан­ные, что у боль­ных по­дагрой со сни­жен­ной фук­ци­ей по­чек фе­бук­со­стат [30, 31] и бен­збро­ма­рон [42] ча­ще, чем ал­ло­пу­ри­нол, поз­во­ля­ют до­сти­гать целе­во­го уров­ня МК. Воз­мож­но и со­че­тан­ное на­зна­че­ние ал­ло­пу­ри­но­ла и бен­збро­ма­ро­на, за ис­клю­че­ни­ем слу­ча­ев тя­же­лой по­чеч­ной недо­ста­точ­но­сти [43].

В фор­му­ли­ров­ку вклю­че­ны две це­ли ле­че­ния, до­пол­ня­ю­щие друг дру­га. Есть до­ста­точ­но до­ка­за­тельств, что сы­во­ро­точ­ный уро­вень МК кор­ре­ли­ру­ет с ча­сто­той при­сту­пов арт­ри­та, ро­стом то­фу­сов, а сни­же­ние это­го по­ка­за­те­ля при­во­дит к уре­же­нию ост­рых при­сту­пов арт­ри­та и умень­ше­нию то­фу­сов. При этом за точ­ку на­сы­ще­ния при­ня­то при­ни­мать ука­зан­ный уро­вень МК (0,36 ммоль/л), од­на­ко нет ни­ка­ких до­ка­за­тельств, что це­лью те­ра­пии не сле­ду­ет счи­тать бо­лее низ­кие уров­ни МК и для опре­де­ле­ния оп­ти­маль­но­го зна­че­ния это­го по­ка­за­те­ля дан­ных по­ка недо­ста­точ­но [44]. Та же целе­вая сы­во­ро­точ­ная кон­цен­тра­ция МК ука­за­на и в ре­ко­мен­да­ци­ях EULAR [6], од­на­ко ре­ко­мен­да­ции по ле­че­нию по­даг­ры Бри­тан­ско­го об­ще­ства рев­ма­то­ло­гов и Бри­тан­ско­го об­ще­ства лиц, ока­зы­ва­ю­щих про­фес­сио­наль­ную ме­ди­цин­скую по­мощь в об­ла­сти рев­ма­то­ло­гии, пред­ла­га­ют счи­тать це­лью ле­че­ния бо­лее низ­кий уро­вень МК (0,3 ммоль/л) [45].

Ре­ко­мен­да­ция так­же не опре­де­ля­ет и кон­крет­ных ин­стру­мен­тов оцен­ки. Так, нет от­ве­та, на­сколь­ко ча­сто дол­жен про­во­дить­ся мо­ни­то­ринг, что счи­тать за ти­пич­ный при­ступ арт­ри­та у боль­ных с хро­ни­че­ским арт­ри­том (на­при­мер, ча­сто­та при­сту­пов мо­жет быть неве­ли­ка, но их про­дол­жи­тель­ность мо­жет быть дли­тель­ной, ча­сто при сла­бой или уме­рен­ной ин­тен­сив­но­сти бо­ли), до­ста­точ­но ли ви­зу­аль­ной оцен­ки на­ли­чия под­кож­ных то­фу­сов или для кон­тро­ля за их умень­ше­ним необ­хо­ди­мо про­ве­де­ние ин­стру­мен­таль­ных ме­то­дов ис­сле­до­ва­ния.

Чем ни­же уро­вень МК, тем вы­ше ско­рость, с ко­то­рой то­фу­сы умень­ша­ют­ся в раз­ме­рах, что ука­зы­ва­ет на необ­хо­ди­мость бо­лее низ­ко­го целе­во­го уров­ня МК при на­ли­чии то­фу­сов [46]. Ка­ких-ли­бо се­рьез­ных ис­сле­до­ва­ний, по­свя­щен­ных хи­рур­ги­че­ско­му ле­че­нию то­фу­сов, нет, и с мне­ни­ем экс­пер­тов, сфор­му­ли­ро­ван­ном в ре­ко­мен­да­ции, труд­но не со­гла­сить­ся. Кро­ме то­го, при хи­рур­ги­че­ском уда­ле­нии то­фу­сов ча­сто раз­ви­ва­ют­ся ослож­не­ния в ви­де пло­хо за­жи­ва­ю­щих сви­ще­вых хо­дов, а так­же некро­ти­че­ских из­ме­не­ний в об­ла­сти на­ло­жен­ных швов [47].

Учи­ты­вая, что ис­сле­до­ва­ния, по­свя­щен­ные про­фи­лак­ти­ке по­даг­ры или кар­дио­вас­ку­ляр­ных за­боле­ва­ний пу­тем кор­рек­ции ги­пе­ру­ри­ке­мии, от­сут­ству­ют, а вли­я­ния на ско­рость клу­боч­ко­вой филь­тра­ции при­ем ал­ло­пу­ри­но­ла не ока­зы­вал у па­ци­ен­тов ни с ис­ход­но нор­маль­ной, ни со сни­жен­ной функ­ци­ей по­чек [48–50], этот пункт ре­ко­мен­да­ций на се­го­дняш­ний день пол­но­стью оправ­дан.

Нет со­мне­ний, что по­даг­ра — бо­лезнь, ко­то­рая долж­на быть в по­дав­ля­ю­щем боль­шин­стве слу­ча­ев из­ле­чи­ма или кон­тро­ли­ру­е­ма. Тем не ме­нее ка­че­ство ве­де­ния боль­ных до сих пор по раз­ным при­чи­нам остав­ля­ет же­лать луч­ше­го. Без­услов­но, пред­став­лен­ные ре­ко­мен­да­ции не поз­во­ля­ют от­ве­тить на все сто­я­щие пе­ред кли­ни­ци­стом во­про­сы, и нет уве­рен­но­сти, что они пре­вос­хо­дят опуб­ли­ко­ван­ные ра­нее. Но, тем не ме­нее, мож­но на­де­ять­ся, что их по­тен­ци­аль­ная поль­за бу­дет ре­а­ли­зо­ва­на и поз­во­лит улуч­шить ра­бо­ту прак­ти­че­ских вра­чей по ди­а­гно­сти­ке, ле­че­нию и про­фи­лак­ти­ке по­даг­ры. ■

Про­зрач­ность ис­сле­до­ва­ния

Ис­сле­до­ва­ние не име­ло спон­сор­ской под­держ­ки. Ис­сле­до­ва­тель несет пол­ную от­вет­ствен­ность за предо­став­ле­ние окон­ча­тель­ной вер­сии ру­ко­пи­си в пе­чать.

Де­кла­ра­ция о финан­со­вых и дру­гих вза­и­мо­от­но­ше­ни­ях

Окон­ча­тель­ная вер­сия ру­ко­пи­си бы­ла одоб­ре­на ав­то­ром. Ав­тор не по­лу­чал го­но­рар за ис­сле­до­ва­ние.

Клю­че­вые сло­ва:

по­даг­ра; ре­ко­мен­да­ции; ги­пе­ру­ри­ке­мия.

Для ссыл­ки:

Ели­се­ев МС. Но­вые меж­ду­на­род­ные ре­ко­мен­да­ции по ди­а­гно­сти­ке и ле­че­нию по­даг­ры: простые от­ве­ты на про­стые во­про­сы.

V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology of the Russian Academy of Medical Sciences,
Moscow, Russia, Kashirskoe Shosse, 34A. Contacts: Maksim Eliseev

NEW INTERNATIONAL RECOMMENDATIONS FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF GOUT

M.S. Eliseev
The article is devoted to the discussion of the new recommendations for the diagnosis and treatment of gout, which were developed within the international program «3e Initiative».
Keywords: gout; recommendations; hyperuricemia.
Reference: Eliseev MS. New international recommendations for the diagnosis and treatment of gout: simple answers to simple questions. Rheumatology Science and Practice. 2014;52(2):141—146. DOI