Лечение подагры: что важно помнить, чтобы избежать ошибок

По­даг­ра — си­стем­ное то­фус­ное за­боле­ва­ние, ха­рак­те­ри­зу­ю­ще­е­ся от­ло­же­ни­ем кри­стал­лов мо­но­ура­та на­трия в раз­лич­ных тка­нях и раз­ви­ва­ю­щим­ся в свя­зи с этим вос­па­ле­ни­ем, у лиц с ги­пе­ру­ри­ке­ми­ей, обу­слов­лен­ной фак­то­ра­ми внеш­ней сре­ды и/или ге­не­ти­че­ски­ми фак­то­ра­ми [3].

Ос­нов­ные прин­ци­пы ле­че­ния по­даг­ры за по­след­ние 50 лет, с мо­мен­та внед­ре­ния в прак­ти­ку ал­ло­пу­ри­но­ла, не пре­тер­пе­ли ка­ких-ли­бо гло­баль­ных из­ме­не­ний. Но при всей ви­ди­мой про­сто­те ча­сто­та оши­бок при ле­че­нии неду­га крайне ве­ли­ка. Несколь­ко лет на­зад T. R. Mikults и со­авт. про­ана­ли­зи­ро­ва­ли бо­лее 500 000 слу­ча­ев оши­бок при на­зна­че­нии 701 ле­кар­ствен­но­го пре­па­ра­та. ока­за­лось, что ча­сто­та оши­бок при ле­че­нии по­даг­ры в сред­нем в 5,5 ра­за пре­вы­ша­ла та­ко­вую при дру­гих за­боле­ва­ни­ях, а ал­ло­пу­ри­нол и кол­хи­цин бы­ли в чис­ле ле­кар­ствен­ных средств, на­зна­че­ние ко­то­рых наи­бо­лее ча­сто при­во­дит к по­доб­ным про­бле­мам [29].

Несколь­ко лет на­зад экс­перт­ным ко­ми­те­том ев­ро­пейской ан­ти­рев­ма­ти­че­ской ли­ги бы­ли сфор­му­ли­ро­ва­ны ре­ко­мен­да­ции по ле­че­нию неду­га. Ана­ли­зи­руя эти ре­ко­мен­да­ции, ле­че­ние и про­фи­лак­ти­ку по­даг­ры мож­но услов­но раз­де­лить на че­ты­ре эта­па: неме­ди­ка­мен­тоз­ные ме­то­ды про­фи­лак­ти­ки и ле­че­ния, ку­пи­ро­ва­ние остро­го при­сту­па арт­ри­та, ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ская те­ра­пия, про­фи­лак­ти­ка обостре­ний арт­ри­та. Цель об­зо­ра — по­дроб­ное рас­смот­ре­ние ос­нов­ных прин­ци­пов ве­де­ния боль­ных по­дагрой на раз­ных эта­пах (при­ме­не­ния неме­ди­ка­мен­тоз­ных ме­то­дов, ку­пи­ро­ва­ния арт­ри­та, под­бо­ра ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ской те­ра­пии, про­фи­лак­ти­ки при­сту­пов арт­ри­та при ини­ци­а­ции ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ской те­ра­пии), а так­же ана­лиз наи­бо­лее рас­про­стра­нен­ных оши­бок, со­вер­ша­е­мых при ле­че­нии по­даг­ры.

Неме­ди­ка­мен­тоз­ные ме­то­ды про­фи­лак­ти­ки и ле­че­ния

ве­ду­щим ком­по­нен­том про­фи­лак­ти­ки и ле­че­ния по­даг­ры яв­ля­ет­ся мо­ди­фи­ка­ция фак­то­ров рис­ка ги­пе­ру­ри­ке­мии (ожи­ре­ния, на­ру­ше­ний угле­вод­но­го и ли­пид­но­го об­ме­нов, ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зии), а мак­си­маль­но эф­фек­тив­ным ме­то­дом, поз­во­ля­ю­щим умень­шить риск раз­ви­тия по­даг­ры и из­бе­жать при­е­ма ле­кар­ствен­ных пре­па­ра­тов (или со­кра­тить по­треб­ность в них у боль­ных с уже име­ю­щим­ся за­боле­ва­ни­ем), — ди­е­то­те­ра­пия [1, 15]. По дан­ным P. Richette и со­авт., недо­ста­точ­ный кон­троль в от­но­ше­нии ури­ке­мии боль­ны­ми по­дагрой ас­со­ци­и­ро­вал­ся в по­ряд­ке убы­ва­ния с по­треб­ле­ни­ем ими под­сла­щен­ных на­пит­ков, ал­ко­го­ля, боль­шей окруж­но­стью та­лии и лишь за­тем — с мень­шей про­дол­жи­тель­но­стью бо­лез­ни [33]. в по­след­ние го­ды прин­ци­пы ди­е­то­те­ра­пии у боль­ных по­дагрой пре­тер­пе­ли неко­то­рые из­ме­не­ния. до­ка­за­но, что боль­ше­го сни­же­ния сы­во­ро­точ­но­го уров­ня мо­че­вой кис­ло­ты (мк), в срав­не­нии с низ­ко­пу­ри­но­вой ди­е­той, мож­но до­бить­ся при при­ме­не­нии низ­ко­ка­ло­рийной ди­е­ты [11], а неко­то­рые из ра­нее та­бу­и­ро­ван­ных для боль­ных по­дагрой про­дук­тов пи­та­ния не по­вы­ша­ют сы­во­ро­точ­ный уро­вень мк или да­же сни­жа­ют его (табл. 1) [1]. до­ка­за­но, что в от­ли­чие от по­треб­ле­ния пу­ри­но­со­дер­жа­щих про­дук­тов жи­вот­но­го про­ис­хож­де­ния вклю­че­ние в ра­ци­он пи­та­ния рас­ти­тель­ной пи­щи, в том чис­ле бо­га­тых пу­ри­на­ми бо­бо­вых, гри­бов, неко­то­рых ово­щей и т. д., ес­ли и при­во­дит к по­вы­ше­нию сы­во­ро­точ­но­го уров­ня мк, то на очень непро­дол­жи­тель­ное вре­мя. Быст­рое ни­ве­ли­ро­ва­ние действия дан­ных про­дук­тов (пред­по­ло­жи­тель­но за счет фла­во­но­и­дов, вхо­дя­щих в их со­став и спо­соб­ству­ю­щих ури­ко­зу­рии) ми­ни­ми­зи­ру­ет их вли­я­ние на об­мен мк. Эти «по­слаб­ле­ния» в ди­е­те крайне важ­ны: ча­стич­ная за­ме­на жи­вот­ных бел­ков рас­ти­тель­ны­ми поз­во­ля­ет не толь­ко обес­пе­чи­вать по­треб­ность ор­га­низ­ма в бел­ках, но и рас­ши­рять ра­ци­он пи­та­ния за счет про­дук­тов в боль­шин­стве сво­ем низ­ко­ка­ло­рийных, что прин­ци­пи­аль­но для боль­ных по­дагрой с из­бы­точ­ной мас­сой те­ла и ожи­ре­ни­ем. из­ме­нить век­тор пи­та­ния в бла­го­при­ят­ную сто­ро­ну мо­гут преж­де все­го мо­лоч­ные про­дук­ты, так как бел­ки, вхо­дя­щие в их со­став (лак­таль­бу­мин и ка­зе­ин), — мощ­ные ури­ко­зу­ри­ки. так, риск раз­ви­тия по­даг­ры у лиц, по­треб­ля­ю­щих мо­лоч­ные про­дук­ты в до­ста­точ­ном ко­ли­че­стве (верх­ний квар­тиль), сни­жен по­чти в 1,8 ра­за [30]. При этом на­бор мо­лоч­ных про­дук­тов мо­жет быть раз­лич­ным, вплоть до су­хо­го мо­ло­ка, по­треб­ле­ние ко­то­ро­го сни­жа­ет риск при­сту­па по­даг­ри­че­ско­го арт­ри­та [18], но все они долж­ны быть низ­ко­ка­ло­рийны­ми, ина­че ури­ко­зу­ри­че­ское действие не ре­а­ли­зу­ет­ся. цит­ру­со­вые об­ла­да­ют ря­дом пре­иму­ществ пе­ред дру­ги­ми фрук­та­ми, ко­то­рые в боль­шом ко­ли­че­стве (преж­де все­го в ви­де фрук­то­вых со­ков) за счет фрук­то­зы, бло­ки­ру­ю­щей ра­бо­ту урат­ных транс­пор­те­ров в по­чеч­ных ка­наль­цах, мо­гут спо­соб­ство­вать по­вы­ше­нию ури­ке­мии. кон­цен­тра­ции ви­та­ми­на С и фла­во­но­и­дов у цит­ру­со­вых мак­си­маль­ны, ре­зуль­та­том че­го яв­ля­ют­ся ури­ко­зу­ри­че­ский и кар­дио­про­тек­тив­ный эф­фек­ты. кро­ме то­го, по­доб­но цит­рат­ным сме­сям, они спо­соб­ны бла­го­при­ят­но вли­ять на кис­лот­ность мо­чи. Схо­жие свойства име­ет виш­ня, она ока­зы­ва­ет и ан­гио­про­тек­тив­ное действие, что име­ет прак­ти­че­ское зна­че­ние, в част­но­сти, у боль­ных са­хар­ным диа­бе­том. Несколь­ко круп­ных ис­сле­до­ва­ний по­ка­за­ли и эф­фек­тив­ность ре­гу­ляр­но­го по­треб­ле­ния ко­фе. Сни­же­ние сы­во­ро­точ­но­го уров­ня мк бы­ло «до­зо­за­ви­си­мым» (чем боль­ше ча­шек в день, тем луч­ше), но не име­ло свя­зи с со­дер­жа­ни­ем ко­фе­и­на [9, 14, 36]. Пред­по­ла­га­ет­ся, что ме­ха­низ­мы вли­я­ния ко­фе на уро­вень ури­ке­мии раз­лич­ны: он ока­зы­ва­ет ал­ло­пу­ри­но­ло­по­доб­ное действие, по­вы­ша­ет чув­стви­тель­ность тка­ней к ин­су­ли­ну (при ре­гу­ляр­ном при­е­ме) и спо­соб­ству­ет сни­же­нию ве­са [7, 12, 25]. Неко­то­рой «от­ду­ши­ной» для зна­чи­тель­ной ча­сти боль­ных по­дагрой мо­гут быть и ре­зуль­та­ты несколь­ких ра­бот, про­де­мон­стри­ро­вав­шие, что су­хое ви­но в неболь­шом ко­ли­че­стве (не бо­лее од­но­го-двух бо­ка­лов в день!), в от­ли­чие от дру­гих ал­ко­голь­ных на­пит­ков, не вли­я­ет на сы­во­ро­точ­ный уро­вень мк и не уве­ли­чи­ва­ет риск воз­ник­но­ве­ния и раз­ви­тия по­даг­ры [9]. в на­сто­я­щее вре­мя ос­нов­ные ме­та­бо­ли­че­ски бла­го­при­ят­ные эф­фек­ты ви­на, вклю­ча­ю­щие сни­же­ние Ад, пост­пран­ди­аль­но­го уров­ня ли­пи­дов, ин­су­ли­но­ре­зи­стент­но­сти, свя­зы­ва­ют с его на­ту­раль­ным ком­по­нен­том — ре­све­ра­тро­лом [13]. Таблица 1 Влияние некоторых продуктов питания на риск развития подагры и гиперурикемии

Увеличивают риск (вызывают ожирение — увеличение массы тела, повышение ИМТ и ОТ/ОБ)	Не изменяют риск	Уменьшают риск (снижают массу тела)
Мясо Рыба, морепродукты Алкоголь, за исключением сухого вина в небольшом количестве Фруктозосодержащие продукты (подслащенные сахаром напитки, сладкие фрукты и фруктовые соки, за исключением цитрусовых)	Овощи, орехи, в том числе богатые пурином Сухое вино (до двух бокалов в сутки)  Цитрусовые Чай Молочные продукты с высоким содержанием жира	Кофе (независимо от содержания кофеина) Молочные продукты с низким содержанием жира Продукты, богатые витамином C

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ОБ — окружность бедер; ОТ — окружность талии.

Ку­пи­ро­ва­ние при­сту­па по­даг­ри­че­ско­го арт­ри­та

Для ку­пи­ро­ва­ния при­сту­па арт­ри­та у боль­ных по­дагрой мо­гут ис­поль­зо­вать­ся НПвП, их сле­ду­ет на­зна­чать в мак­си­маль­но до­пу­сти­мой до­зе, но ко­рот­ким кур­сом. Несколь­ко де­сят­ков срав­ни­тель­ных ис­сле­до­ва­ний не по­ка­за­ли гло­баль­но­го пре­иму­ще­ства несе­лек­тив­ных и се­лек­тив­ных к цик­ло­ок­си­ге­на­зе 2 (цоГ-2) НПвП друг пе­ред дру­гом при ле­че­нии острой бо­ли, од­на­ко це­ле­со­об­раз­но ис­поль­зо­ва­ние средств, про­ти­во­вос­па­ли­тель­ный и аналь­ге­ти­че­ский эф­фект ко­то­рых на­сту­па­ет мак­си­маль­но быст­ро и сто­ек, а ча­сто­та раз­ви­тия неже­ла­тель­ных яв­ле­ний при этом мень­ше, чем у дру­гих пре­па­ра­тов. Этим тре­бо­ва­ни­ям в наи­боль­шей сте­пе­ни от­ве­ча­ет это­ри­коксиб (Ар­кок­сиа), об­ла­да­ю­щий ря­дом осо­бен­но­стей, ко­то­рые поз­во­ля­ют ак­тив­но ис­поль­зо­вать его для ле­че­ния острой бо­ли. Это­ри­коксиб — один из немно­гих НПвП, за­ре­ги­стри­ро­ван­ных для ле­че­ния по­даг­ры. Пи­ко­вая кон­цен­тра­ция пре­па­ра­та в кро­ви до­сти­га­ет­ся уже через час, а аналь­ге­ти­че­ский эф­фект при ку­пи­ро­ва­нии острой бо­ли на­сту­па­ет через 24 ми­ну­ты по­сле при­е­ма — быст­рее, чем, на­при­мер, при при­е­ме ибу­про­фе­на [27]. оп­ти­маль­ный пе­ри­од по­лу­вы­ве­де­ния (22 ча­са) поз­во­ля­ет, в от­ли­чие от мно­гих дру­гих НПвП, при­ме­нять пре­па­рат все­го 1 раз в сут­ки, обес­пе­чи­вая ста­биль­ный про­ти­во­вос­па­ли­тель­ный и обез­бо­ли­ва­ю­щий эф­фект. Воз­мож­ность ис­поль­зо­ва­ния это­ри­кокси­ба под­твер­жде­на в наи­бо­лее круп­ных срав­ни­тель­ных ис­сле­до­ва­ни­ях при­ме­не­ния НПвП при по­даг­ре [19, 31]. Срав­не­ние эф­фек­тив­но­сти это­ри­кокси­ба (120 мг/сут) и ин­до­ме­та­ци­на (150 мг/сут) у 150 боль­ных с ост­рым при­сту­пом по­даг­ри­че­ско­го арт­ри­та по­ка­за­ло, что уже через 4 ча­са по­сле при­е­ма это­ри­кокси­ба у 32% боль­ных на­блю­дал­ся до­ста­точ­ный аналь­ге­ти­че­ский эф­фект (лег­кая боль или ее от­сут­ствие), а спу­стя то же вре­мя по­сле при­е­ма ин­до­ме­та­ци­на — у 23% боль­ных [31]. к вось­мо­му дню те­ра­пии арт­рит был ку­пи­ро­ван у 9 из 10 па­ци­ен­тов как в груп­пе при­ни­мав­ших это­ри­коксиб, так и в груп­пе при­ни­мав­ших ин­до­ме­та­цин, но опре­де­ля­ю­щи­ми в оцен­ке вы­бо­ра пре­па­ра­та бы­ли раз­ли­чия в без­опас­но­сти ле­че­ния. ес­ли при­ем ин­до­ме­та­ци­на у трех па­ци­ен­тов был при­чи­ной раз­ви­тия тя­же­лых по­боч­ных эф­фек­тов (яз­ва же­луд­ка и яз­вен­ное кро­во­те­че­ние), то сре­ди боль­ных, по­лу­чав­ших это­ри­коксиб, та­ких слу­ча­ев за­фик­си­ро­ва­но не бы­ло. кро­ме то­го, ча­сто­та ле­кар­ствен­но ин­ду­ци­ро­ван­ных неже­ла­тель­ных эф­фек­тов у это­ри­кокси­ба (16,5%) бы­ла бо­лее чем в 2 ра­за мень­ше, чем у ин­до­ме­та­ци­на (37,2%), по дан­ным дру­го­го срав­ни­тель­но­го ис­сле­до­ва­ния [19]. Этот факт осо­бен­но ва­жен, так как столь оче­вид­ные раз­ли­чия бы­ли от­ме­че­ны при про­ве­де­нии ко­рот­ко­го кур­са те­ра­пии, ко­то­рый ча­ще все­го бы­ва­ет до­ста­точ­ным для ку­пи­ро­ва­ния при­сту­па арт­ри­та при по­даг­ре. Эф­фек­ти­вен и кол­хи­цин, ал­ка­ло­ид тро­по­ло­но­во­го ря­да, из­вле­ка­е­мый из рас­те­ния безвре­мен­ник осен­ний. в ос­но­ве действия пре­па­ра­та — по­дав­ле­ние ми­гра­ции лейко­ци­тов в очаг вос­па­ле­ния и фа­го­ци­то­за кри­стал­лов мо­но­ура­та на­трия. в по­след­ние го­ды пе­ре­смат­ри­ва­ет­ся схе­ма те­ра­пии кол­хи­ци­ном: есть ос­но­ва­ния счи­тать, что на­зна­че­ние низ­ких доз пре­па­ра­та столь же быст­ро мо­жет при­во­дить к умень­ше­нию бо­ли и вос­па­ле­ния, что и мак­си­маль­ных доз, при этом пе­ре­но­си­мость низ­ких доз (по 0,5–1 мг 1–2 ра­за в сут­ки) на­мно­го луч­ше. дан­ные од­ной из по­след­них та­ких ра­бот сви­де­тель­ству­ют, что при со­по­ста­ви­мой эф­фек­тив­но­сти низ­ких и вы­со­ких доз кол­хи­цин в несколь­ко раз ре­же от­ме­нял­ся у боль­ных, при­ни­мав­ших его в низ­ких до­зах [23]. При этом по­боч­ные эф­фек­ты со сто­ро­ны жкт при при­ме­не­нии вы­со­ких доз кол­хи­ци­на раз­ви­ва­ют­ся по­чти у 100% боль­ных. важ­но знать, что да­же при при­е­ме пре­па­ра­та в низ­ких до­зах кли­ни­че­ски зна­чи­мая кон­цен­тра­ция со­хра­ня­ет­ся дли­тель­но, что поз­во­ля­ет на­зна­чать пре­па­рат 1 раз в сут­ки. При­ме­не­ния кол­хи­ци­на сле­ду­ет из­бе­гать при ско­ро­сти клу­боч­ко­вой филь­тра­ции ме­нее 10 мл/мин, у боль­ных на ге­мо­ди­а­ли­зе, у па­ци­ен­тов с ге­па­то­би­ли­ар­ной дис­функ­ци­ей и кли­ни­че­ски зна­чи­мой пе­че­ноч­ной недо­ста­точ­но­стью. При дли­тель­ном при­е­ме обя­за­те­лен кон­троль за мы­шеч­ной си­лой, уров­нем кре­а­ти­н­ин­фос­фо­ки­на­зы, кли­ни­че­ским ана­ли­зом кро­ви, так как су­ще­ству­ет риск раз­ви­тия ци­то­пе­нии и раб­до­мио­ли­за, осо­бен­но при сов­мест­ном ис­поль­зо­ва­нии кол­хи­ци­на с ан­ти­бак­те­ри­аль­ны­ми (ази­т­ро­ми­цин, кла­ри­т­ро­ми­цин), ли­пид­сни­жа­ю­щи­ми пре­па­ра­та­ми (ста­ти­ны, фиб­ра­ты), ве­ра­па­ми­лом и ди­л­ти­а­зе­мом, цик­ло­спо­ри­ном, ке­то­ко­на­зо­лом [6, 34, 35]. дан­ные, сви­де­тель­ству­ю­щие о раз­ли­чи­ях в эф­фек­тив­но­сти ку­пи­ро­ва­ния при­сту­па арт­ри­та при по­даг­ре меж­ду кол­хи­ци­ном и НПвП, от­сут­ству­ют. В неко­то­рых слу­ча­ях воз­мож­ны внут­ри­су­став­ные инъ­ек­ции глю­ко­кор­ти­ко­и­дов. Пе­ред вве­де­ни­ем пре­па­ра­та су­став ре­ко­мен­ду­ет­ся про­мыть. воз­мож­но на­зна­че­ние ко­рот­ко­го (!) кур­са сред­них доз глю­ко­кор­ти­ко­и­дов (до 30–40 мг/сут в пе­ре­сче­те на пред­ни­зо­лон) с быст­рой от­ме­ной (через несколь­ко дней). Столь же эф­фек­тив­ным мо­жет быть внут­ри­вен­ное вве­де­ние ме­тил­пред­ни­зо­ло­на, од­на­ко сле­ду­ет пом­нить, что это мо­жет со­про­вож­дать­ся раз­ви­ти­ем ря­да неже­ла­тель­ных эф­фек­тов (ише­мия мио­кар­да, на­ру­ше­ния рит­ма серд­ца, подъ­ем Ад, ги­перг­ли­ке­мия и др.) [2]. ле­че­ние глю­ко­кор­ти­ко­и­да­ми у боль­ных с кар­дио­вас­ку­ляр­ны­ми за­боле­ва­ни­я­ми и са­хар­ным диа­бе­том же­ла­тель­но про­во­дить в ста­ци­о­на­ре.

Ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ская те­ра­пия

К со­жа­ле­нию, из­ме­не­ние об­ра­за жиз­ни и ди­е­та не ча­сто поз­во­ля­ют обойтись без ме­ди­ка­мен­тоз­ной кор­рек­ции ги­пе­ру­ри­ке­мии. и имен­но адек­ват­ное сни­же­ние уров­ня мк в кро­ви — ос­но­ва успеш­но­го ле­че­ния по­даг­ры. ини­ци­и­ро­ва­ние та­кой те­ра­пии не пред­опре­де­ля­ет­ся соб­ствен­но ди­а­гно­зом по­даг­ры. Аб­со­лют­ные по­ка­за­ния для ее на­зна­че­ния:

• че­ты­ре при­сту­па арт­ри­та в год и бо­лее
• хро­ни­че­ский арт­рит
• на­ли­чие под­кож­ных и/или внут­ри­кост­ных то­фу­сов
• урат­ный неф­ро­ли­ти­аз
• ги­пер­про­дук­ция мк (на­при­мер, при де­фек­тах эн­зи­мов пу­ри­но­во­го ме­та­бо­лиз­ма)
• при­ем пре­па­ра­тов, при­во­дя­щих к ги­пе­ру­ри­ке­мии и урико­зу­рии (на­при­мер, са­ли­ци­ла­тов в низ­ких до­зах, ди­у­рети­ков и др.)
• по­даг­ри­че­ская неф­ро­па­тия

Кро­ме то­го, необ­хо­ди­мо при­ни­мать во вни­ма­ние, что на­зна­че­ние ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ских пре­па­ра­тов боль­ным лим­фои ми­е­ло­про­ли­фе­ра­тив­ны­ми за­боле­ва­ни­я­ми при про­ве­де­нии лу­че­вой и хи­мио­те­ра­пии мо­жет иметь фа­таль­ные по­след­ствия из-за вы­со­ко­го рис­ка раз­ви­тия у них острой урат­ной неф­ро­па­тии. це­лью ле­че­ния яв­ля­ет­ся до­сти­же­ние стойко­го сы­во­ро­точ­но­го уров­ня мк, при ко­то­ром риск кри­стал­ло­об­ра­зо­ва­ния бли­зок к ну­лю (< 360 мкмоль/л). При этом ско­рость ре­дук­ции то­фу­сов об­рат­но кор­ре­ли­ру­ет с уров­нем ури­ке­мии [17]. На ри­сун­ке пред­став­ле­на ре­дук­ция то­фу­сов у на­блю­да­е­мой в Нии рев­ма­то­ло­гии рАмН с 2008 г. боль­ной по­дагрой жен­щи­ны 53 лет в ре­зуль­та­те при­е­ма в те­че­ние 9 ме­ся­цев ал­ло­пу­ри­но­ла в су­точ­ной до­зе 400 мг (сы­во­ро­точ­ный уро­вень мк при этом со­хра­нял­ся у нее в пре­де­лах 280–350 мкмоль/л). По­ка­за­но, что до­стиг­ну­тая при при­е­ме ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ских пре­па­ра­тов и стойко (в те­че­ние 6 лет) со­хра­ня­ю­ща­я­ся нор­мо­ури­ке­мия поз­во­ля­ет из­бе­гать при­сту­пов арт­ри­та по­сле от­ме­ны та­кой те­ра­пии тем доль­ше, чем ни­же был до­стиг­ну­тый в про­цес­се ле­че­ния сы­во­ро­точ­ный уро­вень мк [37]. в сред­нем дли­тель­ность пе­ри­о­да от от­ме­ны те­ра­пии до пер­во­го при­сту­па арт­ри­та в за­ви­си­мо­сти от до­стиг­ну­то­го уров­ня ури­ке­мии со­став­ля­ла 34–49 ме­ся­цев. Это раз­вен­чи­ва­ет миф о том, что ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ская те­ра­пия долж­на быть по­жиз­нен­ной. Дру­гой ча­стой ошиб­кой яв­ля­ет­ся, на­про­тив, необос­но­ван­ная от­ме­на ал­ло­пу­ри­но­ла при обостре­нии арт­ри­та. из­вест­но, что риск раз­ви­тия обостре­ния арт­ри­та при ини­ци­а­ции те­ра­пии ал­ло­пу­ри­но­лом в пер­вое вре­мя уве­ли­чи­ва­ет­ся. вре­мен­ная его от­ме­на воз­мож­на толь­ко в пер­вые неде­ли по­сле на­зна­че­ния, в слу­чае дли­тель­но­го при­е­ма ал­ло­пу­ри­но­ла это недо­пу­сти­мо. При обостре­нии арт­ри­та речь мо­жет ид­ти толь­ко о недо­ста­точ­ной эф­фек­тив­но­сти при­ме­ня­е­мой до­зы пре­па­ра­та, и по­сле ку­пи­ро­ва­ния при­сту­па арт­ри­та сле­ду­ет про­дол­жить тит­ро­ва­ние до­зы до нор­мо­ури­ке­мии. Стар­то­вая су­точ­ная до­за ал­ло­пу­ри­но­ла не долж­на пре­вы­шать 100 мг, а даль­нейшее ее на­ра­щи­ва­ние сле­ду­ет про­во­дить по­сте­пен­но, по 50–100 мг каж­дые 2–4 неде­ли, до до­сти­же­ния целе­во­го уров­ня ури­ке­мии. Неза­ви­си­мо от до­зы ал­ло­пу­ри­нол на­зна­ча­ют 1 раз в сут­ки. ле­че­ние про­во­дят под стро­гим ла­бо­ра­тор­ным кон­тро­лем, да­же при­ни­мая во вни­ма­ние, что ве­ро­ят­ность ге­па­то­ток­си­че­ско­го действия пре­па­ра­та при при­е­ме его в низ­ких до­зах ми­ни­маль­на. По­доб­ная так­ти­ка поз­во­ля­ет ми­ни­ми­зи­ро­вать риск ослож­не­ний, свя­зан­ных с при­е­мом пре­па­ра­та, в том чис­ле ве­ро­ят­ность обостре­ний арт­ри­та. Наи­бо­лее тя­же­лы­ми яв­ля­ют­ся свя­зан­ные с при­е­мом ал­ло­пу­ри­но­ла ал­лер­ги­че­ские ре­ак­ции, ча­сто­та ко­то­рых пре­вы­ша­ет 2% [28]. осо­бен­но тя­же­лые ре­ак­ции, ча­сто­та ко­то­рых до­сти­га­ет 0,4%, вклю­ча­ют ток­си­че­ский эпи­дер­маль­ный некро­лиз, муль­ти­форм­ную эри­те­му и экс­фо­ли­а­тив­ный дер­ма­тит, ост­рый ге­па­тит, ост­рый ин­тер­сти­ци­аль­ный неф­рит с раз­ви­ти­ем по­чеч­ной недо­ста­точ­но­сти и ли­хо­рад­кой, лейко­ци­тоз и эози­но­фи­лию [22]. Смерт­ность при по­доб­ных ре­ак­ци­ях до­ста­точ­но вы­со­ка — 18% [26]. По­ми­мо ге­не­ти­че­ски де­тер­ми­ни­ро­ван­ных при­чин (но­си­тель­ство HLA*B5801) [24], раз­ви­тие ал­лер­ги­че­ских ре­ак­ций, как пред­по­ла­га­ет­ся, мо­жет быть свя­за­но с ви­ру­сом гер­пе­са (HHV-6). По­доб­ные ре­ак­ции ча­ще раз­ви­ва­ют­ся у жен­щин, у боль­ных с по­чеч­ной недо­ста­точ­но­стью, в по­жи­лом и стар­че­ском воз­расте, а так­же в слу­чае от­сут­ствия пря­мых по­ка­за­ний к при­е­му пре­па­ра­та. По дан­ным ис­сле­до­ва­ния, обос­но­ван­ность на­зна­че­ния ал­ло­пу­ри­но­ла бы­ла под­твер­жде­на толь­ко у 36% боль­ных с на­ли­чи­ем тя­же­лых ал­лер­ги­че­ских ре­ак­ций на пре­па­рат [26]. Этот факт под­чер­ки­ва­ет, что необ­хо­ди­мо очень осто­рож­но под­хо­дить к те­ра­пии ал­ло­пу­ри­но­лом, осо­бен­но в груп­пах рис­ка, и из­бе­гать необос­но­ван­но­го на­зна­че­ния пре­па­ра­та. Пред­ло­же­ны несколь­ко схем де­сен­си­би­ли­за­ции, но, к со­жа­ле­нию, они не все­гда поз­во­ля­ют до­бить­ся же­ла­е­мо­го ре­зуль­та­та и мо­гут при­ме­нять­ся толь­ко при нетя­же­лых ал­лер­ги­че­ских ре­ак­ци­ях [20]. При неэф­фек­тив­но­сти или непе­ре­но­си­мо­сти ал­ло­пу­ри­но­ла мо­гут при­ме­нять­ся дру­гие пре­па­ра­ты (табл. 2), од­на­ко вы­бор их весь­ма ску­ден, вви­ду то­го что боль­шин­ство из пе­ре­чис­лен­ных ле­кар­ствен­ных средств в рос­сии по­ка не за­ре­ги­стри­ро­ва­ны. ури­ко­зу­ри­че­ские аген­ты про­бе­не­цид и суль­фин­пи­ра­зон мо­гут при­ме­нять­ся как аль­тер­на­ти­ва ал­ло­пу­ри­но­лу у па­ци­ен­тов с нор­маль­ной функ­ци­ей по­чек, но про­ти­во­по­ка­за­ны боль­ным с уро­ли­ти­а­зом. в от­ли­чие от дру­гих ури­ко­зу­ри­ков, бен­збро­ма­рон мо­жет ис­поль­зо­вать­ся да­же у боль­ных с по­чеч­ной недо­ста­точ­но­стью, но в свя­зи с ге­па­то­ток­сич­но­стью его на­зна­че­ние пред­по­ла­га­ет необ­хо­ди­мость ди­на­ми­че­ско­го ла­бо­ра­тор­но­го кон­тро­ля. При этом сред­ние до­зы бен­збро­ма­ро­на (100 мг/сут) эф­фек­тив­нее, чем та­ко­вые у ал­ло­пу­ри­но­ла (300 мг/сут). При при­ме­не­нии вы­со­ких су­точ­ных доз (200 и 600 мг со­от­вет­ствен­но) эти раз­ли­чия ни­ве­ли­ру­ют­ся [5]. Фе­бук­со­стат в на­сто­я­щее вре­мя ре­ко­мен­ду­ет­ся на­зна­чать в ка­че­стве сред­ства вто­рой ли­нии те­ра­пии при неэф­фек­тив­но­сти или непе­ре­но­си­мо­сти ал­ло­пу­ри­но­ла. При­ме­не­ние пре­па­ра­та воз­мож­но при уме­рен­ной по­чеч­ной недо­ста­точ­но­сти. в неболь­ших до­зах (40–80 мг/сут) он спо­со­бен зна­чи­тель­но ча­ще, чем ал­ло­пу­ри­нол в со­по­ста­ви­мых до­зах, при­во­дить к нор­мо­ури­ке­мии [21]. Пре­па­ра­ты ури­ка­зы це­ле­со­об­раз­но на­зна­чать при неэф­фек­тив­но­сти дру­гих ме­то­дов ле­че­ния по­даг­ры, а так­же он­ко­ло­ги­че­ским боль­ным, по­лу­ча­ю­щим хи­мио­те­ра­пию или лу­че­вую те­ра­пию. Эти пре­па­ра­ты, на­зна­ча­е­мые в ви­де внут­ри­вен­ных инъ­ек­ций, к со­жа­ле­нию, ча­сто при­во­дят к по­ст­транс­фу­зи­он­ным ре­ак­ци­ям. При на­зна­че­нии ле­че­ния сле­ду­ет пом­нить и о ча­сто необос­но­ван­ном при­ме­не­нии боль­ны­ми, осо­бен­но жен­щи­на­ми, ди­у­ре­ти­ков (как петле­вых, так и ти­а­зид­ных), неред­ко яв­ля­ю­щем­ся ос­нов­ной при­чи­ной раз­ви­тия по­даг­ры и гло­баль­но ме­ня­ю­щем те­че­ние за­боле­ва­ния [4]. По­ка­за­но, что риск пер­во­го при­сту­па по­даг­ри­че­ско­го арт­ри­та при при­е­ме ди­у­ре­ти­ков уве­ли­чи­ва­ет­ся в 2,5 ра­за [10]. риск при­сту­па арт­ри­та у боль­ных по­дагрой по­вы­ша­ет­ся при при­е­ме ти­а­зид­ных ди­у­ре­ти­ков в 3,2 ра­за, а петле­вых — в 3,8 ра­за [32]. та­ким об­ра­зом, при­ме­не­ние ди­у­ре­ти­ков боль­ны­ми по­дагрой воз­мож­но толь­ко при на­ли­чии аб­со­лют­ных по­ка­за­ний. Сле­ду­ет так­же пом­нить, что вли­я­ние их на уро­вень мк до­зо­за­ви­си­мое. На­про­тив, при­ме­не­ние ло­зар­та­на (непеп­тид­ный бло­ка­тор ре­цеп­то­ра ан­гио­тен­зи­на II) и фе­но­фиб­ра­та (ак­ти­ва­тор ре­цеп­то­ров PPARα) у боль­ных с на­ли­чи­ем пря­мых по­ка­за­ний к их на­зна­че­нию мо­жет при­во­дить к уме­рен­но­му ури­ко­зу­ри­че­ско­му эф­фек­ту (не груп­по­во­му, свойствен­но­му толь­ко этим ле­кар­ствен­ным сред­ствам!), что осо­бен­но важ­но при вы­бо­ре ме­то­да ле­че­ния боль­ных по­дагрой с неэф­фек­тив­но­стью те­ра­пии ал­ло­пу­ри­но­лом или на­ли­чи­ем про­ти­во­по­ка­за­ний к ней. На­зна­че­ние ло­зар­та­на и фе­но­фиб­ра­та при по­даг­ре обос­но­ван­но при на­ли­чии пря­мых по­ка­за­ний: для ло­зар­та­на — ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зии; для фе­но­фиб­ра­та — дис­ли­пи­де­мии IIа, IV, V ти­пов, неэф­фек­тив­но­сти ди­е­то­те­ра­пии при дис­ли­пи­де­мии IIb, III ти­пов. По­ми­мо необ­хо­ди­мо­сти кон­тро­ля за сы­во­ро­точ­ным уров­нем мк, не сле­ду­ет за­бы­вать о том, что с при­е­мом фе­но­фиб­ра­та мо­гут быть свя­за­ны по­вы­ше­ние по­ка­за­те­лей пе­че­ноч­ных тран­са­ми­наз, кре­ат­ин­фос­фо­ки­на­зы, раз­ви­тие ред­ких, но по­тен­ци­аль­но жиз­не­угро­жа­ю­щих ослож­не­ний — тром­бо­эм­бо­лии, раб­до­мио­ли­за, острой по­чеч­ной недо­ста­точ­но­сти.

Про­фи­лак­ти­ка при­сту­пов арт­ри­та при ини­ци­а­ции ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ской те­ра­пии

Со­глас­но ре­ко­мен­да­ци­ям экс­перт­но­го ко­ми­те­та по по­даг­ре ев­ро­пейской ан­ти­рев­ма­ти­че­ской ли­ги, про­фи­лак­ти­ка су­став­ных атак в те­че­ние пер­во­го ме­ся­ца ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ской те­ра­пии мо­жет до­сти­гать­ся при­ме­не­ни­ем как кол­хи­ци­на (сле­ду­ет ис­поль­зо­вать низ­кие до­зы пре­па­ра­та, до­ста­точ­но 0,5–1,0 г/день од­но­крат­но), так и НПвП (так­же в ми­ни­маль­ной эф­фек­тив­ной про­ти­во­вос­па­ли­тель­ной до­зе, при по­ка­за­ни­ях — с га­стро­про­тек­ци­ей) [15]. При на­ли­чии про­ти­во­по­ка­за­ний к при­ме­не­нию НПвП и кол­хи­ци­на воз­мож­но на­зна­че­ние низ­ких доз глю­ко­кор­ти­ко­и­дов. По­доб­ная пре­вен­тив­ная так­ти­ка поз­во­ля­ет не толь­ко ми­ни­ми­зи­ро­вать риск обостре­ния арт­ри­та, но и умень­шить ве­ро­ят­ность са­мо­сто­я­тель­ной от­ме­ны боль­ны­ми ал­ло­пу­ри­но­ла.

За­клю­че­ние

Важ­ной со­став­ля­ю­щей ле­че­ния при по­даг­ре долж­но быть осу­ществ­ля­е­мое вра­чом ди­на­ми­че­ское на­блю­де­ние за боль­ным: ча­сто­та ви­зи­тов к вра­чу для мо­ни­то­рин­га по­даг­ры и ко­мор­бид­ных за­боле­ва­ний пря­мо кор­ре­ли­ру­ет с при­вер­жен­но­стью боль­ных к на­зна­ча­е­мой те­ра­пии [8]. од­на­ко зна­че­ние та­ких кон­суль­та­ций мо­жет быть и об­рат­ным. из­вест­но, что склон­ность боль­ных по­дагрой к ле­че­нию очень низ­кая и на­мно­го усту­па­ет та­ко­вой у боль­ных дру­ги­ми хро­ни­че­ски­ми за­боле­ва­ни­я­ми [16]. Ана­лиз при­чин от­ка­за боль­ных по­дагрой от те­ра­пии по­ка­зал, что ос­нов­ным фак­то­ром яв­ля­ют­ся некор­рект­ные ре­ко­мен­да­ции вра­ча, а уже за­тем при­ем боль­шо­го чис­ла ле­кар­ствен­ных пре­па­ра­тов, обостре­ние арт­ри­та в пер­вые неде­ли по­сле на­ча­ла те­ра­пии ал­ло­пу­ри­но­лом, низ­кая ком­пла­ент­ность и т. д. [21]. ины­ми сло­ва­ми, да­же незна­чи­тель­ная на пер­вый взгляд вра­чеб­ная оплош­ность при ве­де­нии боль­но­го по­дагрой мо­жет пред­опре­де­лить про­грес­си­ро­ва­ние за­боле­ва­ния на дол­гие го­ды. Недо­пу­ще­ние по­доб­ных оши­бок — вполне ре­ша­е­мая за­да­ча.

Ре­зю­ме

Цель об­зо­ра — по­дроб­ное рас­смот­ре­ние ос­нов­ных прин­ци­пов ве­де­ния боль­ных по­дагрой на раз­ных эта­пах, а так­же ана­лиз наи­бо­лее рас­про­стра­нен­ных оши­бок, со­вер­ша­е­мых при ле­че­нии по­даг­ры. От­дель­но оха­рак­те­ри­зо­ва­ны неме­ди­ка­мен­тоз­ные ме­то­ды про­фи­лак­ти­ки и ле­че­ния, ку­пи­ро­ва­ние остро­го при­сту­па арт­ри­та, ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ская те­ра­пия, про­фи­лак­ти­ка обостре­ний арт­ри­та. важ­ная со­став­ля­ю­щая ле­че­ния при по­даг­ре — осу­ществ­ля­е­мое вра­чом ди­на­ми­че­ское на­блю­де­ние за боль­ным: ча­сто­та ви­зи­тов к вра­чу для мо­ни­то­рин­га по­даг­ры и ко­мор­бид­ных за­боле­ва­ний пря­мо кор­ре­ли­ру­ет с при­вер­жен­но­стью боль­ных к на­зна­ча­е­мой те­ра­пии.   ■