Рекомендации практикующему врачу

По­даг­ра яв­ля­ет­ся бо­лез­нью, ко­то­рая, за ис­клю­че­ни­ем ред­ких слу­ча­ев и в от­ли­чие от дру­гих хро­ни­че­ских арт­ри­тов, хо­ро­шо ле­чит­ся. При от­сут­ствии про­дви­ну­тых и необ­ра­ти­мых слу­ча­ев по­чеч­ной недо­ста­точ­но­сти, при гра­мот­ном ве­де­нии боль­но­го и его адек­ват­но­сти воз­мож­но прак­ти­че­ски пол­ное об­рат­ное раз­ви­тие про­цес­са бо­лез­ни. Ес­ли это­го не про­ис­хо­дит, то есть по­вод усо­мнить­ся в до­сто­вер­но­сти ди­а­гно­за по­даг­ры. Те­ра­пия вклю­ча­ет: ле­че­ние арт­ри­та (остро­го или хро­ни­че­ско­го), ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­скую те­ра­пию при на­ли­чии по­ка­за­ний, ле­че­ние со­пут­ству­ю­щих со­сто­я­ний, со­блю­де­ние ди­е­ты, из­ме­не­ние об­ра­за жиз­ни.

Ле­че­ние арт­ри­та

Целе­вая ауди­то­рия дан­ной ста­тьи — те, к ко­му в первую оче­редь об­ра­ща­ют­ся боль­ные с по­дагрой за по­мо­щью: те­ра­пев­ты и вра­чи об­ще­го про­фи­ля, ино­гда хи­рур­ги. По­даг­ри­че­ский арт­рит — крайне бо­лез­нен­ный, ха­рак­те­ри­зу­ет­ся ост­ры­ми при­сту­па­ми, по­это­му па­ци­ент, осо­бен­но впер­вые за­болев­ший, не успе­ва­ет «дой­ти» до спе­ци­а­ли­ста—рев­ма­то­ло­га.

Что обыч­но пред­при­ни­ма­ет­ся вра­ча­ми с це­лью по­ста­нов­ки ди­а­гно­за? Как пра­ви­ло, вы­пол­ня­ют­ся рент­ге­нов­ское ис­сле­до­ва­ние вос­па­лен­но­го су­ста­ва и ана­лиз сы­во­ро­точ­но­го уров­ня мо­че­вой кис­ло­ты (МК). При по­до­зре­нии на пе­ре­лом, на­ли­чии трав­мы в ана­мне­зе рент­ге­нов­ское ис­сле­до­ва­ние мо­жет ока­зать­ся по­лез­ным, но ди­а­гно­сти­ро­вать с его по­мо­щью ран­нюю по­даг­ру не удаст­ся, так как ее ти­пич­ные при­зна­ки по­яв­ля­ют­ся поз­же и пред­став­ля­ют со­бой рент­ген—нега­тив­ные то­фу­сы, ко­то­рые но­сят на­зва­ние «симп­том про­бой­ни­ка». Внут­ри­кост­ные то­фу­сы по­яв­ля­ют­ся в сред­нем на 7—8—й год бо­лез­ни, ко­гда их ди­а­гно­сти­че­ское зна­че­ние уте­ря­но из—за на­ли­чия то­фу­сов ви­ди­мых ло­ка­ли­за­ций. Бо­лее то­го, про­цент раз­но­чте­ний при оцен­ке рент­ге­но­грамм — то­фу­сы это или псев­до­ки­сты при остео­арт­ро­зе — ве­лик да­же на позд­ней ста­дии бо­лез­ни.

Опре­де­ле­ние уров­ня МК так­же не по­мо­га­ет опре­де­лить­ся с ди­а­гно­зом: ги­пе­ру­ри­ке­мия — ча­стый при­знак дру­гих арт­ри­тов, на­ча­ло ко­то­рых мо­жет быть по­хо­же на на­ча­ло по­даг­ры (пи­ро­фос­фат­ная арт­ро­па­тия, остео­арт­роз, псо­ри­а­ти­че­ский арт­рит). Слож­но так­же ис­поль­зо­вать эти дан­ные для даль­ней­ше­го под­бо­ра ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ской те­ра­пии, так как уро­вень МК сни­жа­ет­ся во вре­мя ата­ки арт­ри­та и бу­дет слож­но оце­нить эф­фек­тив­ность ал­ло­пу­ри­но­ла в даль­ней­шем. В свя­зи с этим ос­нов­ная за­да­ча в дан­ный пе­ри­од — быст­ро и без­опас­но ку­пи­ро­вать арт­рит.

Необ­хо­ди­мо кон­ста­ти­ро­вать пе­чаль­ный факт: до сих пор док­то­ра счи­та­ют, что са­мым быст­рым спо­со­бом по­дей­ство­вать на симп­том яв­ля­ет­ся вве­де­ние внут­ри­вен­ных или внут­ри­мы­шеч­ных пре­па­ра­тов, что поз­во­лит из­бе­жать до­пол­ни­тель­но­го вли­я­ния на же­лу­док. В 2000 г. в од­ном из бюл­ле­те­ней ВОЗ был опуб­ли­ко­ван ме­та—ана­лиз, где бы­ло по­ка­за­но, что спо­соб вве­де­ния несте­ро­ид­ных про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных пре­па­ра­тов (НПВП), ви­та­ми­нов, гор­мо­нов и ан­ти­био­ти­ков (внут­ри­мы­шеч­ный, внут­ри­вен­ный, рек­таль­ный или пе­ро­раль­ный) не вли­я­ет на быст­ро­ту и вы­ра­жен­ность дей­ствия, так же как и на ча­сто­ту по­боч­ных эф­фек­тов, за­ре­ги­стри­ро­ван­ных для каж­до­го клас­са пре­па­ра­тов [1]. Та­ким об­ра­зом, свой­ства соб­ствен­но мо­ле­ку­лы име­ют боль­шее зна­че­ние, чем фор­ма вве­де­ния.

Од­ним из пре­па­ра­тов, ко­то­рый от­ли­ча­ет­ся быст­рым на­ступ­ле­ни­ем про­ти­во­вос­па­ли­тель­но­го эф­фек­та, яв­ля­ет­ся ни­ме­су­лид. Ни­же пе­ре­чис­ле­ны осо­бен­но­сти ни­ме­су­ли­да, ко­то­рые де­ла­ют его при­ме­не­ние при по­даг­ре эф­фек­тив­ным.

1. На­ступ­ле­ние аналь­ге­зии от­ме­ча­ет­ся в сред­нем уже через 15–20 мин. по­сле при­е­ма таб­лет­ки, что крайне важ­но в слу­чае остро­го при­сту­па [2].
2. Ней­траль­ный рН пре­па­ра­та, обу­слов­лен­ный на­ли­чи­ем в мо­ле­ку­ле ни­ме­су­ли­да ме­тил­суль­фо­но­вой груп­пы, де­ла­ет его бо­лее без­опас­ным для сли­зи­стой же­луд­ка, чем НПВП, име­ю­щие карбок­силь­ную или ке­то­эно­ла­то­вую груп­пу, со­зда­ю­щую кис­лую сре­ду [3].
3. Спо­соб­ность по­дав­лять про­дук­цию ги­ста­ми­на туч­ны­ми клет­ка­ми, что опре­де­ля­ет хо­ро­шую пе­ре­но­си­мость пре­па­ра­та па­ци­ен­та­ми с аст­мо­ид­ны­ми ре­ак­ци­я­ми [3].
4. Без­опас­ность при­ме­не­ния у боль­ных по­дагрой. Име­ют­ся со­об­ще­ния о спо­ра­ди­че­ских слу­ча­ях ге­па­то­ток­сич­но­сти, не пре­вы­ша­ю­щей та­ко­вую у дру­гих НПВП, а по дан­ным неко­то­рых ис­сле­до­ва­ний — и мень­шую [3,4].
5. Вы­со­кая при­вер­жен­ность к те­ра­пии ни­ме­су­ли­да­ми у боль­ных по­дагрой [5].

По дан­ным «Фарм­экс­пер­та», ли­де­ром про­даж на рын­ке РФ сре­ди НПВП яв­ля­ет­ся пре­па­рат Найз. Та­кая при­вер­жен­ность боль­ных, при­ни­ма­ю­щих НПВП, к дан­но­му пре­па­ра­ту обу­слов­ле­на его эф­фек­тив­но­стью и оп­ти­маль­ным ба­лан­сом це­ны и ка­че­ства.

При­ме­не­ние глю­ко­кор­ти­ко­и­дов (ГК) при остром по­даг­ри­че­ском арт­ри­те

Внут­ри­су­став­ное вве­де­ние ГК при по­даг­ри­че­ском арт­ри­те в ам­бу­ла­тор­ном ре­жи­ме — хо­ро­шо из­вест­ный под­ход, ре­ко­мен­ду­е­мый Ев­ро­пей­ской ли­гой рев­ма­то­ло­гов. Од­на­ко при­ме­не­ние ГК у боль­ных по­дагрой мо­жет при­ве­сти к раз­ви­тию ря­да неже­ла­тель­ных яв­ле­ний, при­чем ви­ди­мые яв­ле­ния (на­при­мер, ги­пе­ре­мия ли­ца) не так опас­ны, как те, что не ди­а­гно­сти­ру­ют­ся на по­ли­кли­ни­че­ском при­е­ме. Так, в на­шем ис­сле­до­ва­нии бы­ло по­ка­за­но, что подъ­ем ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния (АД), уров­ня глю­ко­зы и ли­пи­дов со­всем не ре­док у боль­ных по­дагрой, при этом у каж­до­го пя­то­го раз­ви­ва­ет­ся бес­симп­том­ная ише­мия мио­кар­да [6,7]. Та­ким об­ра­зом, на­зна­че­ние ам­бу­ла­тор­ным боль­ным ГК в лю­бом ви­де тре­бу­ет тща­тель­но­го мо­ни­то­рин­га.

Ос­нов­ные по­след­ствия бес­кон­троль­но­го при­ме­не­ния ГК:

• воз­ник­но­ве­ние ме­та­бо­ли­че­ских на­ру­ше­ний и ухуд­ше­ние со­сто­я­ния у боль­ных с АД, СД 2—го ти­па, дис­ли­пи­де­ми­ей, раз­ви­тие остео­по­ро­за;
• сни­же­ние эф­фек­тив­но­сти (через год их дей­ствие рав­но дей­ствию НПВП);
• при от­мене — раз­ви­тие над­по­чеч­ни­ко­вой недо­ста­точ­но­сти;
• при дли­тель­ном при­ме­не­нии — рост под­кож­ных то­фу­сов.

Кол­хи­цин

Кол­хи­цин на­зна­ча­ют глав­ным об­ра­зом при на­ли­чии про­ти­во­по­ка­за­ний к при­е­му НПВП или при их неэф­фек­тив­но­сти. Вы­со­кие до­зы кол­хи­ци­на при­во­дят к раз­ви­тию по­боч­ных эф­фек­тов, то вре­мя как низ­кие до­зы (0,5 мг 1–3 ра­за/сут.) без­опас­ны и мо­гут на­зна­чать­ся ря­ду па­ци­ен­тов с ост­рым по­даг­ри­че­ским арт­ри­том.
К со­жа­ле­нию, в РФ в на­сто­я­щее вре­мя кол­хи­цин не до­сту­пен. Од­на­ко боль­ные мо­гут при­во­зить его из дру­гих стран. По­это­му необ­хо­ди­мо знать, что ра­нее при­ни­ма­е­мые схе­мы (до раз­ви­тия диа­реи) не ак­ту­аль­ны.

Важ­но! Необ­хо­ди­мо дать об­щие ре­ко­мен­да­ции боль­но­му с ост­рым по­даг­ри­че­ским арт­ри­том:

1. Ис­клю­чить ал­ко­голь во вре­мя при­сту­па (спо­соб­ству­ет уве­ли­че­нию про­дол­жи­тель­но­сти при­сту­па, от­ме­ча­ет­ся неже­ла­тель­ное вза­и­мо­дей­ствие с ле­кар­ства­ми).
2. Пить мно­го жид­ко­сти: зе­ле­ный чай, ми­не­раль­ную во­ду, ягод­ные неслад­кие мор­сы.
3. До­маш­ний ре­жим (из—за вы­ра­жен­ной бо­ли мо­жет под­ни­мать­ся АД, име­ет­ся риск раз­ви­тия кар­дио­вас­ку­ляр­ных ка­та­строф).
4. Со­блю­дать стро­гую ди­е­ту.
5. Не ждать са­мо­раз­ре­ше­ния при­сту­па, на­чи­нать эф­фек­тив­ную те­ра­пию.

В таб­ли­це 1 при­ве­де­ны ос­нов­ные ошиб­ки в ве­де­нии остро­го по­даг­ри­че­ско­го арт­ри­та.

Таб­ли­ца 1. Ос­нов­ные те­ра­пев­ти­че­ские ошиб­ки в ост­рый пе­ри­од бо­лез­ни

Боль­но­го по­дагрой необ­хо­ди­мо на­прав­лять к рев­ма­то­ло­гу. Во—пер­вых, до­сто­вер­ный ди­а­гноз рев­ма­ти­че­ских бо­лез­ней обес­пе­чи­ва­ет толь­ко рев­ма­то­лог; во—вто­рых, ле­чить хро­ни­че­ский по­даг­ри­че­ский арт­рит тре­бу­ет­ся в рев­ма­то­ло­ги­че­ском от­де­ле­нии; в—тре­тьих, необ­хо­дим под­бор ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ской те­ра­пии.

Ле­че­ние со­пут­ству­ю­щих со­сто­я­ний

Из­вест­но, что по­даг­ра от­ли­ча­ет­ся вы­ра­жен­ной ко­мор­бид­но­стью, по­это­му те­ра­пев­там необ­хо­ди­мо учи­ты­вать вли­я­ние неко­то­рых пре­па­ра­тов на уро­вень МК. Ос­нов­ная про­бле­ма, ко­то­рую док­то­ра ре­ша­ют прак­ти­че­ски еже­днев­но, — это при­ме­не­ние ди­у­ре­ти­ков при по­даг­ре и ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­нии (АГ).

Важ­но знать:

1. Все ди­у­ре­ти­ки спо­соб­ству­ют по­вы­ше­нию уров­ня МК.
2. Ди­у­ре­ти­ки, на­зна­чен­ные по жиз­нен­ным по­ка­за­ни­ям (сер­деч­ная недо­ста­точ­ность) боль­ным по­дагрой, необ­хо­ди­мо обя­за­тель­но ком­пен­си­ро­вать при­е­мом ал­ло­пу­ри­но­ла, для че­го необ­хо­ди­мо на­пра­вить боль­но­го к рев­ма­то­ло­гу с це­лью тит­ро­ва­ния до­зы.
3. Ес­ли у боль­но­го име­ет­ся неослож­нен­ная АГ, то же­ла­тель­но от­ме­нить ди­у­ре­ти­ки. Ес­ли с по­мо­щью дру­гих групп пре­па­ра­тов не уда­ет­ся до­стичь целе­во­го уров­ня АД, то тре­бу­ет­ся сов­мест­ное ве­де­ние боль­но­го с рев­ма­то­ло­гом и под­бор до­зы ал­ло­пу­ри­но­ла.

Прак­ти­че­ски та­кой же долж­на быть так­ти­ка ве­де­ния боль­но­го при на­зна­че­нии ан­ти­ко­а­гу­лян­тов, ко­то­рые так­же спо­соб­ству­ют по­вы­ше­нию уров­ня МК.
На­зна­че­ние пре­па­ра­тов, «дру­же­ствен­ных» к МК, — ло­зар­та­на, мет­фор­ми­на, фе­но­фиб­ра­та, ви­та­ми­на С, про­во­дит­ся в со­от­вет­ствии с по­ка­за­ни­я­ми к при­ме­не­нию дан­ных пре­па­ра­тов.

Ди­е­та

В ре­зуль­та­те про­ве­ден­ных ис­сле­до­ва­ний вне­се­ны неко­то­рые из­ме­не­ния в ди­е­ту для боль­ных по­дагрой. Ал­ко­голь и пи­ща, бо­га­тая бел­ком, оста­ют­ся клю­че­вы­ми фак­то­ра­ми рис­ка раз­ви­тия соб­ствен­но по­даг­ры. Од­на­ко по­след­ние ре­ко­мен­да­ции от­ли­ча­ют­ся от бо­лее ран­них.
Пу­ри­ны. Боль­ным необ­хо­ди­мо из­бе­гать упо­треб­ле­ния про­дук­тов с вы­со­ким со­дер­жа­ни­ем пу­ри­нов, к ко­то­рым от­но­сят­ся мо­ре— и суб­про­дук­ты (по­тро­ха). В мя­се от­но­си­тель­но вы­со­кое со­дер­жа­ние пу­ри­нов, но это за­ви­сит от спо­со­ба его при­го­тов­ле­ния. Так, боль­ным по­дагрой не ре­ко­мен­ду­ет­ся упо­треб­лять на­ва­ри­стые су­пы, а так­же сту­день, хо­ло­дец, кол­бас­ные из­де­лия и др., од­на­ко мож­но есть мя­со, вы­ва­рен­ное в несколь­ких во­дах.
Гри­бы и про­дук­ты рас­ти­тель­но­го про­ис­хож­де­ния, та­кие как спар­жа, цвет­ная ка­пу­ста, шпи­нат, че­че­ви­ца и соя, так­же бо­га­ты пу­ри­на­ми, но, как по­ка­за­ли по­след­ние ис­сле­до­ва­ния, упо­треб­ле­ние рас­ти­тель­ных пу­ри­нов не вы­зы­ва­ет по­вы­ше­ния уров­ня МК в кро­ви и не при­во­дит к раз­ви­тию по­даг­ры.

Про­дук­ция эн­до­ген­ных пу­ри­нов по­вы­ша­ет­ся при упо­треб­ле­нии боль­шо­го ко­ли­че­ства бел­ка, по­это­му ди­е­та боль­но­го с по­дагрой долж­на огра­ни­чи­вать бел­ки жи­вот­но­го про­ис­хож­де­ния. С дру­гой сто­ро­ны, ко­ли­че­ство бел­ка долж­но со­став­лять не ме­нее 1,5 г на 1 кг ве­са для про­фи­лак­ти­ки и умень­ше­ния яв­ле­ний жи­ро­вой бо­лез­ни пе­че­ни. Необ­хо­ди­мо пом­нить, что ли­пи­ды вы­во­дят­ся из пе­че­ни, лишь свя­зы­ва­ясь с бел­ком в ви­де апо­ли­по­про­те­идов.

В недав­них круп­ных ис­сле­до­ва­ни­ях по­ка­за­но, что упо­треб­ле­ние мо­лоч­ных про­дук­тов с низ­кой жир­но­стью при­во­дит к сни­же­нию уров­ня МК и умень­ше­нию за­боле­ва­е­мо­сти по­дагрой. Это свя­за­но с тем, что со­дер­жа­щи­е­ся в мо­лоч­ных про­дук­тах бел­ки ка­зе­ин и лак­таль­бу­мин по­вы­ша­ют экс­кре­цию МК с мо­чой.

Ал­ко­голь.

Од­ним из ос­нов­ных фак­то­ров рис­ка раз­ви­тия по­даг­ры яв­ля­ет­ся ал­ко­голь. Необ­хо­ди­мо ис­клю­чить упо­треб­ле­ние пи­ва, порт­вей­на, креп­ких спирт­ных на­пит­ков (вис­ки, вод­ка, ко­ньяк и др.).
Как по­ка­за­ли ре­зуль­та­ты недав­них ис­сле­до­ва­ний, при­ем бо­ка­ла (250 мл) ви­на в сут­ки не при­во­дил к по­вы­ше­нию уров­ня МК в кро­ви. Од­на­ко в ви­но­гра­де, из ко­то­ро­го про­из­во­дят су­хое ви­но, мно­го фрук­то­зы, ко­то­рая спо­соб­ству­ет ги­пе­ру­ри­ке­мии, по­это­му упо­треб­ле­ние боль­ше­го ко­ли­че­ства ви­на в сут­ки чре­ва­то подъ­емом уров­ня МК и обостре­ни­ем за­боле­ва­ния. Не ме­нее трех дней в неде­лю долж­ны быть без­ал­ко­голь­ны­ми.

Ал­ко­голь мо­жет по­вы­шать уро­вень МК пу­тем не толь­ко уве­ли­че­ния про­дук­ции ура­тов, но и сни­же­ния по­чеч­но­го кли­рен­са. В част­но­сти, ост­рый ал­ко­голь­ный экс­цесс вы­зы­ва­ет сни­же­ние экс­кре­ции ура­тов. Хро­ни­че­ское по­треб­ле­ние ал­ко­го­ля сти­му­ли­ру­ет про­дук­цию пу­ри­нов. Име­ет зна­че­ние и ха­рак­тер ал­ко­го­ля. Так, пу­ри­но­вые со­став­ля­ю­щие пи­ва вы­зы­ва­ют ги­пер­про­дук­цию ура­тов. В ком­по­нен­ты вис­ки, порт­вей­на и дру­гих креп­ких ал­ко­голь­ных на­пит­ков вхо­дит сви­нец, сни­жа­ю­щий экс­кре­цию МК. Ал­ко­голь мо­жет вли­ять на ме­та­бо­лизм ле­карств. Упо­треб­ле­ние ал­ко­го­ля сни­жа­ет эф­фект ал­ло­пу­ри­но­ла вслед­ствие по­дав­ле­ния об­ра­зо­ва­ния его ак­тив­но­го ме­та­бо­ли­та — ок­си­пу­ри­но­ла, с чем свя­зан низ­кий эф­фект ал­ло­пу­ри­но­ла у боль­ных по­дагрой, про­дол­жа­ю­щих упо­треб­лять ал­ко­голь.
Для про­фи­лак­ти­ки кам­не­об­ра­зо­ва­ния па­ци­ен­ты с по­дагрой долж­ны по­лу­чать до­ста­точ­ное ко­ли­че­ство жид­ко­сти, чтобы вы­де­ля­лось не ме­нее 2 л мо­чи в сут­ки. Раз­ре­ша­ет­ся упо­треб­ле­ние во­ды, в том чис­ле ми­не­раль­ной, сня­то­го мо­ло­ка, цит­ру­со­вых со­ков и ягод­ных мор­сов, чая и ко­фе. Зе­ле­ный чай об­ла­да­ет мощ­ным ури­ко­зу­ри­че­ским дей­стви­ем. Так­же по­ка­за­но, что при­ем 5 и бо­лее ча­шек ко­фе в сут­ки ока­зы­ва­ет уме­рен­ный, но зна­чи­мый ури­ко­зу­ри­че­ский эф­фект. Дли­тель­ное упо­треб­ле­ние ко­фе ас­со­ци­и­ро­ва­но со сни­же­ни­ем рис­ка раз­ви­тия по­даг­ры.

Угле­во­ды.

В на­сто­я­щее вре­мя из­вест­но об от­ри­ца­тель­ном вли­я­нии фрук­то­зы, со­дер­жа­щей­ся в на­пит­ках и пи­ще­вых про­дук­тах, ко­то­рая, в от­ли­чие от дру­гих са­ха­ров, по­вы­ша­ет уро­вень МК. Так, бы­ло по­ка­за­но, что у лю­дей, съе­дав­ших од­новре­мен­но 5 яб­лок, уро­вень МК по­вы­шал­ся на 35% (имен­но за счет фрук­то­зы). Недав­ние ис­сле­до­ва­ния про­де­мон­стри­ро­ва­ли пря­мую связь меж­ду при­е­мом фрук­то­зы и раз­ви­ти­ем по­даг­ры у муж­чин. На­про­тив, при­ем ви­та­ми­на С при­во­дит к сни­же­нию уров­ня МК в кро­ви вслед­ствие уси­ле­ния вы­ве­де­ния МК с мо­чой.
В це­лом, как по­ка­за­ли ис­сле­до­ва­ния, сни­же­ние ве­са, вы­зван­ное умень­ше­ни­ем при­е­ма угле­во­дов и уве­ли­че­ни­ем ко­ли­че­ства бел­ков и нена­сы­щен­ных жи­ров, при­во­дит к сни­же­нию уров­ня МК и ча­сто­ты по­даг­ри­че­ских атак [8].  ■