В помощь молодому ревматологу: на приеме больной с подагрическим артритом

В.Г. Барскова
М.С. Елисеев
НИИ ревматологии РАМН,
Москва

По­даг­ра — си­стем­ное то­фус­ное за­боле­ва­ние, ха­рак­те­ри­зу­ю­ще­е­ся от­ло­же­ни­ем в раз­лич­ных тка­нях кри­стал­лов мо­но­ура­та на­трия (МУН) и раз­ви­ва­ю­щим­ся в свя­зи с этим мик­ро­кри­стал­ли­че­ским вос­па­ле­ни­ем, у лиц с ги­пе­ру­ри­ке­ми­ей (ГУ), обу­слов­лен­ной внеш­не­сре­до­вы­ми и/или ге­не­ти­че­ски­ми фак­то­ра­ми.

Об­щая ха­рак­те­ри­сти­ка бо­лез­ни

Ос­нов­ные кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния по­даг­ры:

• по­ра­же­ние су­ста­вов в ви­де ре­ци­ди­ви­ру­ю­щих атак остро­го арт­ри­та или хро­ни­че­ско­го арт­ри­та
• об­ра­зо­ва­ние де­по­зи­тов кри­стал­лов МУН (то­фу­сов) в раз­лич­ных тка­нях и ор­га­нах.

В те­че­нии по­даг­ры вы­де­ля­ют три пе­ри­о­да:

• ост­рый по­даг­ри­че­ский арт­рит
• меж­при­ступ­ный пе­ри­од и ин­тер­мит­ти­ру­ю­щий по­даг­ри­че­ской арт­рит
• хро­ни­че­ская по­даг­ра

Ост­рый по­даг­ри­че­ский арт­рит

Ост­рый по­даг­ри­че­ский арт­рит на­чи­на­ет­ся вне­зап­но, с рез­ких (вплоть до обез­дви­жен­но­сти) бо­лей, как пра­ви­ло, в од­ном су­ста­ве, при­пух­ло­сти и ги­пе­ре­мии, ко­то­рые на­рас­та­ют в те­че­ние несколь­ких ча­сов. Дли­тель­ность ата­ки по­на­ча­лу ва­рьи­ру­ет от 1 до 10 дней. Про­во­ка­ци­он­ные фак­то­ры арт­ри­та: при­ем ал­ко­го­ля, пе­ре­еда­ние, трав­ма, хи­рур­ги­че­ские про­це­ду­ры, при­ем ле­кар­ствен­ных пре­па­ра­тов, спо­соб­ству­ю­щих раз­ви­тию ГУ (ди­у­ре­ти­ки и ан­ти­ко­а­гу­лян­ты). У 70–90% боль­ных пер­вая по­даг­ри­че­ская ата­ка про­яв­ля­ет­ся по­ра­же­ни­ем плюс­не­фа­лан­го­во­го су­ста­ва I паль­ца сто­пы (рис. 1).

Меж­при­ступ­ная по­даг­ра и ре­ци­ди­ви­ру­ю­щий по­даг­ри­че­ский арт­рит

При по­даг­ре на­блю­да­ют­ся меж­при­ступ­ные пе­ри­о­ды, ко­гда кли­ни­че­ские при­зна­ки арт­ри­та от­сут­ству­ют и боль­но­го ни­че­го не бес­по­ко­ит. Дли­тель­ность меж­при­ступ­ных пе­ри­о­дов раз­лич­на, за­ви­сит от при­вер­жен­но­сти боль­но­го ди­е­те, спо­соб­но­сти от­ка­зать­ся от ал­ко­го­ля и сни­зить мас­су те­ла, а так­же от те­ра­пии со­пут­ству­ю­щих за­боле­ва­ний (при­ем пре­па­ра­тов, ока­зы­ва­ю­щих раз­лич­ное действие на уро­вень мо­че­вой кис­ло­ты — МК) и т. д. У 60–80% боль­ных по­втор­ный при­ступ раз­ви­ва­ет­ся уже в те­че­ние пер­во­го го­да. При даль­нейшем от­сут­ствии ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ской те­ра­пии ха­рак­тер­но со­кра­ще­ние про­дол­жи­тель­но­сти бес­симп­том­но­го пе­ри­о­да с уча­ще­ни­ем и удли­не­ни­ем при­сту­пов арт­ри­та.

Хро­ни­че­ская по­даг­ра

Ди­а­гно­сти­ру­ет­ся при раз­ви­тии стойко­го по­ра­же­ния су­ста­вов, обыч­но это оли­го- или по­ли­арт­рит, на фоне ко­то­ро­го воз­ни­ка­ют ост­рые вспыш­ки клас­си­че­ско­го по­даг­ри­че­ско­го арт­ри­та. За хро­ни­че­ский арт­рит при по­даг­ре при­ни­ма­ют вос­па­ли­тель­ные яв­ле­ния в су­ста­вах, на­блю­да­ю­щи­е­ся >3 мес. При хро­ни­че­ском арт­ри­те в про­цесс во­вле­ка­ют­ся су­ста­вы не толь­ко ниж­них, но и верх­них ко­неч­но­стей.

То­фу­сы

Рис. 2. Формирование тофусов в области ушной раковины (а), мелких суставов кистей и локтевого сустава (б)

То­фу­сы яв­ля­ют­ся де­по­зи­та­ми кри­стал­лов МУН раз­лич­ных раз­ме­ров. Из­люб­лен­ны­ми ор­га­на­ми-ми­ше­ня­ми яв­ля­ют­ся струк­ту­ры су­ста­ва, преж­де все­го хрящ и суб­хон­драль­ная кость, а так­же поч­ки и ко­жа. По­ка­за­но так­же об­ра­зо­ва­ние то­фу­сов прак­ти­че­ски во всех ор­га­нах и тка­нях. Об­ра­зо­ва­ние то­фу­сов яв­ля­ет­ся об­ли­гат­ным про­цес­сом для по­даг­ры. В су­ста­вах они мо­гут об­на­ру­жи­вать­ся уже по­сле пер­во­го эпи­зо­да арт­ри­та. Ви­ди­мые де­по­зи­ты кри­стал­лов МУН (как пра­ви­ло, под­кож­ные) — ат­ри­бут хро­ни­че­ско­го те­че­ния бо­лез­ни, ча­ще все­го они об­ра­зу­ют­ся через 5–10 лет по­сле на­ча­ла бо­лез­ни. В те­че­ние пер­вых 5 лет по­сле де­бю­та по­даг­ры они фор­ми­ру­ют­ся у каж­до­го 6-го боль­но­го, а через 10 лет — бо­лее чем в по­ло­вине слу­ча­ев, хо­тя ско­рость их фор­ми­ро­ва­ния крайне ва­ри­а­бель­на: то­фу­сы мо­гут по­явить­ся как через 2 мес, так и через 25 лет по­сле на­ча­ла бо­лез­ни. Обыч­но под­кож­ные то­фу­сы ло­ка­ли­зу­ют­ся в об­ла­сти паль­цев ки­стей и стоп, ко­лен­ных су­ста­вов, на лок­тях и уш­ных ра­ко­ви­нах, но мо­гут об­ра­зо­вы­вать­ся прак­ти­че­ски на лю­бых участ­ках те­ла и внут­рен­них ор­га­нов (рис. 2). У по­жи­лых боль­ных то­фу­сы неред­ко рас­по­ла­га­ют­ся в об­ла­сти узел­ков Геб­ер­де­на. Ино­гда на­блю­да­ет­ся изъ­язв­ле­ние ко­жи над то­фу­са­ми со спон­тан­ным вы­де­ле­ни­ем со­дер­жи­мо­го в ви­де пас­то­об­раз­ной бе­лой мас­сы и фор­ми­ро­ва­ни­ем ра­не­во­го де­фек­та (рис. 3). Это мо­жет оши­боч­но трак­то­вать­ся как гнойное от­де­ля­е­мое и при­во­дить к хи­рур­ги­че­ско­му вме­ша­тель­ству (рис. 4). При зна­чи­тель­ном раз­ме­ре вскрыв­ше­го­ся то­фу­са мо­гут фор­ми­ро­вать­ся дли­тель­но (ме­ся­цы и го­ды) неза­жи­ва­ю­щие хро­ни­че­ские яз­вы. Ед­ва ли не един­ствен­ным ме­то­дом те­ра­пии, ко­то­рый мо­жет при­во­дить к пол­но­му и быст­ро­му за­жив­ле­нию та­ких ра­не­вых по­верх­но­стей, яв­ля­ет­ся при­ме­не­ние пре­па­ра­тов, вли­я­ю­щих на ре­па­ра­тив­ные про­цес­сы. В част­но­сти, бла­го­да­ря мно­го­фак­тор­но­сти фар­ма­ко­ло­ги­че­ско­го действия, мак­си­маль­но вы­ра­жен­но­го имен­но при ги­по­кси­че­ском ха­рак­те­ре по­вре­жде­ния тка­ней, хо­ро­шие ре­зуль­та­ты да­ет ис­поль­зо­ва­ние Ак­то­ве­ги­на. При­ме­не­ние Ак­то­ве­ги­на в ви­де внут­ри­вен­ных ин­фу­зий 20% рас­тво­ра, внут­ри­мы­шеч­ных инъ­ек­ций и мест­но в ви­де 2% ге­ля бо­лее чем в 60% слу­ча­ев при­во­дит к пол­но­му за­жив­ле­нию вскрыв­ших­ся то­фу­сов уже через 3 нед те­ра­пии.

При биоп­сии тка­ней, арт­ро­ско­пии, маг­нит­но-ре­зо­нанс­ном те­сти­ро­ва­нии мик­ро­то­фу­сы вы­яв­ле­ны в су­ста­вах, струк­ту­рах по­зво­ноч­ни­ка, по хо­ду су­хо­жи­лий и свя­зок, а так­же в тка­нях по­чек, серд­ца, сли­зи­стой обо­лоч­ке же­луд­ка и др.

Ди­а­гно­сти­ка

Для ди­а­гно­сти­ки по­даг­ри­че­ско­го арт­ри­та в 1975 г. Аме­ри­кан­ской ас­со­ци­а­ци­ей рев­ма­то­ло­гов (ААР) ре­ко­мен­до­ва­ны кри­те­рии, ко­то­рые в даль­нейшем лег­ли в ос­но­ву клас­си­фи­ка­ци­он­ных кри­те­ри­ев по­даг­ры, одоб­рен­ных ВОЗ в 2002 г.

Клю­че­вые мо­мен­ты ди­а­гно­сти­ки

1. Вы­яв­ле­ние кри­стал­лов МУН — клю­че­вой мо­мент в ди­а­гно­сти­ке по­даг­ры.
2. Кри­стал­лы МУН опре­де­ля­ют­ся в си­но­ви­аль­ной жид­ко­сти, по­лу­чен­ной как во вре­мя при­сту­па арт­ри­та, так и в меж­при­ступ­ный пе­ри­од.
3. Си­но­ви­аль­ную жид­кость для ис­сле­до­ва­ния мож­но по­лу­чать из су­ста­ва, да­же ес­ли он ни­ко­гда не вос­па­лял­ся. Про­ще все­го взять си­но­ви­аль­ную жид­кость из круп­но­го су­ста­ва, ко­то­рый лег­ко пунк­ти­ро­вать, на­при­мер ко­лен­но­го.
4. Необ­хо­ди­мо пом­нить, что при ти­пич­ных про­яв­ле­ни­ях по­даг­ры — ин­тер­мит­ти­ру­ю­щее вос­па­ле­ние I плюс­не­фа­лан­го­во­го су­ста­ва и ги­пе­ру­ри­ке­мия — кли­ни­че­ский ди­а­гноз фор­му­ли­ру­ют очень ак­ку­рат­но, так как без под­твер­жде­ния на­ли­чия кри­стал­лов МУН он не яв­ля­ет­ся опре­де­лен­ным. Имен­но на­ли­чие кри­стал­лов МУН в си­но­ви­аль­ной жид­ко­сти, или в со­дер­жи­мом то­фу­са, или в лю­бом дру­гом био­ло­ги­че­ском ма­те­ри­а­ле поз­во­ля­ет по­ста­вить опре­де­лен­ный ди­а­гноз по­даг­ры (рис. 5).
5. Ру­тин­ный по­иск кри­стал­лов ре­ко­мен­ду­ет­ся про­во­дить у всех боль­ных с недиф­фе­рен­ци­ро­ван­ным арт­ри­том.
6. Ди­а­гно­сти­че­ская цен­ность ги­пе­ру­ри­ке­мии неве­ли­ка — она не яв­ля­ет­ся фак­то­ром ис­клю­че­ния или под­твер­жде­ния по­даг­ры, а слу­жит лишь мар­ке­ром на­ру­ше­ния пу-ри­но­во­го об­ме­на. У мно­гих па­ци­ен­тов с ги­пе­ру­ри­ке­ми­ей по­даг­ра не раз­ви­ва­ет­ся, и на­обо­рот: у боль­ных по­дагрой во вре­мя острой ата­ки арт­ри­та сы­во­ро­точ­ный уро­вень МК мо­жет быть нор­маль­ным, хо­тя и ред­ко дли­тель­но дер­жит­ся на нор­маль­ном уровне.
7. Рент­ге­но­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние су­ста­вов в ря­де слу­ча­ев по­мо­га­ет про­ве­сти диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­а­гно­сти­ку, мо­жет де­мон­стри­ро­вать ти­пич­ные при­зна­ки хро­ни­че­ской по­даг­ры и внут­ри­кост­ные то­фу­сы, но бес­по­лез­но для ран­ней ди­а­гно­сти­ки по­даг­ры (рис. 6).

По­ка­за­ния для гос­пи­та­ли­за­ции в рев­ма­то­ло­ги­че­ское и те­ра­пев­ти­че­ское от­де­ле­ния

1. Арт­рит, для­щийся >3 нед, несмот­ря на адек­ват­ное ле­че­ние несте­ро­ид­ны­ми про­ти­во­вос­па­ли­тель­ны­ми пре­па­ра­та­ми (НПВП).
2. Ле­че­ние арт­ри­та и под­бор ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ской те­ра­пии у боль­ных с тя­же­лой со­пут­ству­ю­щей па­то­ло­ги­ей (са­хар­ный диа­бет, АГ, ИБС, хро­ни­че­ская сер­деч­ная и по­чеч­ная недо­ста­точ­ность), а так­же у по­жи­лых па­ци­ен­тов.

Важ­но: при по­до­зре­нии на сеп­ти­че­ский арт­рит про­во­дят по­сев си­но­ви­аль­ной жид­ко­сти и кро­ви, на­чи­на­ют те­ра­пию ex juvantibus и сроч­но пе­ре­во­дят боль­но­го в от­де­ле­ние гнойной хи­рур­гии, не до­жи­да­ясь ре­зуль­та­та ис­сле­до­ва­ния на куль­ту­ру.

Обя­за­тель­ное об­сле­до­ва­ние

Ис­сле­до­ва­ние си­но­ви­аль­ной жид­ко­сти

Наи­бо­лее ин­фор­ма­тив­ный ме­тод для под­твер­жде­ния ди­а­гно­за — по­ля­ри­за­ци­он­ная мик­ро­ско­пия си­но­ви­аль­ной жид­ко­сти и то­фу­сов, поз­во­ля­ю­щая об­на­ру­жить кри­стал­лы МУН (раз­мер 3–30 мкм, ха­рак­тер­ная иг­ло­об­раз­ная фор­ма и оп­ти­че­ские свойства — от­ри­ца­тель­ное двойное пре­лом­ле­ние лу­ча).

Изу­че­ние био­хи­ми­че­ских по­ка­за­те­лей кро­ви:

• уро­вень МК. Важ­но: во вре­мя ата­ки по­даг­ри­че­ско­го арт­ри­та уро­вень МК сни­жа­ет­ся за счет уси­лен­но­го вы­ве­де­ния. Для вы­яв­ле­ния ис­тин­но­го уров­ня ре­ко­мен­ду­ет­ся про­во­дить об­сле­до­ва­ние по­сле ку­пи­ро­ва­ния арт­ри­та
• уро­вень мо­че­ви­ны, кре­а­ти­ни­на, ско­рость клу­боч­ко­вой филь­тра­ции
• уро­вень глю­ко­зы, ре­ко­мен­ду­ет­ся вы­пол­не­ние глю­ко­зо-то­ле­рант­но­го те­ста (улуч­ше­ние ди­а­гно­сти­ки са­хар­но­го диа­бе­та 2-го ти­па)
• уро­вень хо­ле­сте­ри­на, триг­ли­це­ри­дов
• уро­вень АСТ, АЛТ, γ-ГТП, би­ли­ру­би­на

Ско­рость клу­боч­ко­вой филь­тра­ции яв­ля­ет­ся од­ним из глав­ных по­ка­за­те­лей, ко­то­рый дол­жен учи­ты­вать­ся как при вы­бо­ре про­ти­во­вос­па­ли­тель­ной те­ра­пии (при зна­чи­тель­ном ее сни­же­нии — от­каз от НПВП и кол­хи­ци­на, на­зна­че­ние пре­иму­ще­ствен­но глю­ко­кор­ти­ко­и­дов — ГК), так и мо­ни­то­рин­ге ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ской те­ра­пии. Этот по­ка­за­тель учи­ты­ва­ет­ся и при под­бо­ре те­ра­пии со­пут­ству­ю­щих со­сто­я­ний.
Со­пут­ству­ю­щие по­даг­ре бо­лез­ни (ожи­ре­ние, ги­пер­ли­пи­де­мия, АГ, са­хар­ный диа­бет 2-го ти­па, сер­деч­ная и по­чеч­ная недо­ста­точ­ность) долж­ны ак­тив­но вы­яв­лять­ся в свя­зи с вы­со­кой их ча­сто­той, вли­я­ни­ем на раз­ви­тие и те­че­ние по­даг­ры, а так­же необ­хо­ди­мо­стью кор­рек­ции.

Прин­ци­пы ле­че­ния по­даг­ри­че­ско­го арт­ри­та

Цель ле­че­ния — быст­рое и без­опас­ное ку­пи­ро­ва­ние остро­го по­даг­ри­че­ско­го арт­ри­та.

Важ­но: необ­хо­ди­мо дать об­щие ре­ко­мен­да­ции боль­но­му ост­рым по­даг­ри­че­ским арт­ри­том:

1. ис­клю­чить ал­ко­голь во вре­мя при­сту­па (про­дле­ва­ет при­ступ, неже­ла­тель­ное вза­и­мо­действие с ле­кар­ства­ми)
2. пить боль­ше жид­ко­сти: зе­ле­ный чай, ми­не­раль­ную во­ду, неслад­кие ягод­ные мор­сы
3. со­блю­дать до­маш­ний ре­жим (из-за вы­ра­жен­ной бо­ли мо­жет под­ни­мать­ся АД, не ис­клю­че­ны кар­дио­вас­ку­ляр­ные ка­та­стро­фы)
4. при­дер­жи­вать­ся стро­гой ди­е­ты
5. не ждать са­мо­раз­ре­ше­ния при­сту­па, а сра­зу на­чи­нать эф­фек­тив­ную те­ра­пию.

НПВП — пер­вая ли­ния в ку­пи­ро­ва­нии по­даг­ри­че­ско­го при­сту­па

Обыч­но для ку­пи­ро­ва­ния остро­го при­сту­па по­даг­ры при­ме­ня­ют НПВП в пол­ных те­ра­пев­ти­че­ских до­зах. Бо­лее чем у 90% боль­ных ост­рым по­даг­ри­че­ским арт­ри­том пол­ное ку­пи­ро­ва­ние при­сту­па на­сту­па­ет через 5–8 дней по­сле на­ча­ла те­ра­пии, осо­бен­но ес­ли она на­ча­та ра­но. При по­даг­ри­че­ском арт­ри­те по­ка­за­на эф­фек­тив­ность мно­гих НПВП: ни­ме­су­ли­да, на­прок­се­на, ме­лок­си­ка­ма, ди­к­ло­фе­на­ка.
Од­ним из пер­спек­тив­ных НПВП яв­ля­ет­ся это­ри­коксиб. Про­ве­де­но два ран­до­ми­зи­ро­ван­ных кли­ни­че­ских ис­сле­до­ва­ния, в ко­то­рых опре­де­ля­лась эф­фек­тив­ность 120 мг это­ри­кокси­ба для ку­пи­ро­ва­ния остро­го по­даг­ри­че­ско­го арт­ри­та. В ра­бо­те H. Shumacher (2002) 150 боль­ных ост­рым по­даг­ри­че­ским арт­ри­том по­лу­ча­ли это­ри­коксиб в до­зе 120 мг/сут или ин­до­ме­та­цин по 50 мг 3 ра­за в сут­ки. На 3-й день те­ра­пии от­ме­ча­лось вы­ра­жен­ное улуч­ше­ние, не от­ли­чав­ше­е­ся на фоне при­е­ма это­ри­кокси­ба и ин­до­ме­та­ци­на: ин­тен­сив­ность бо­ли, из­ме­ря­е­мая в бал­лах, сни­зи­лась на 1,66 и 1,76 со­от­вет­ствен­но. К 8-му дню на­блю­де­ния у 89 и 90% боль­ных ку­пи­ро­ва­лись ос­нов­ные про­яв­ле­ния арт­ри­та. Се­рьез­ные по­боч­ные яв­ле­ния, та­кие как яз­ва же­луд­ка и кро­во­те­че­ние, от­сут­ство­ва­ли у боль­ных, по­лу­чав­ших это­ри­коксиб, но раз­ви­лись у 3 боль­ных, по­лу­чав­ших ин­до­ме­та­цин. Та­кие же по­зи­тив­ные ре­зуль­та­ты бы­ли по­лу­че­ны B. Rybin (2004).
Важ­но: при­ме­не­ние аналь­ге­ти­ков при по­даг­ри­че­ском арт­ри­те аб­со­лют­но бес­смыс­лен­но и да­же счи­та­ет­ся ме­ди­цин­ской ошиб­кой из-за на­ли­чия вос­па­ле­ния и по­вре­жде­ния тка­ней. Эф­фек­тив­ность ма­зей при по­даг­ри­че­ском арт­ри­те не до­ка­за­на, бо­лее то­го, учи­ты­вая па­то­ге­не­ти­че­скую суть арт­ри­та, ма­зи вряд ли мо­гут счи­тать­ся адек­ват­ной те­ра­пи­ей.

Кол­хи­цин

Вы­со­кие до­зы кол­хи­ци­на при­во­дят к по­боч­ным эф­фек­там, а низ­кие (на­при­мер, 0,5 мг 3 ра­за в день) мо­гут быть до­ста­точ­ны у ря­да па­ци­ен­тов при остром по­даг­ри­че­ском арт­ри­те. Кол­хи­цин на­зна­ча­ют глав­ным об­ра­зом при на­ли­чии про­ти­во­по­ка­за­ний для при­е­ма НПВП или их неэф­фек­тив­но­сти.

ГК

Внут­ри­су­став­ное вве­де­ние. Уда­ле­ние си­но­ви­аль­ной жид­ко­сти и внут­ри­су­став­ное вве­де­ние дли­тель­но действу­ю­щих ГК мо­жет быть эф­фек­тив­ным ле­че­ни­ем острой ата­ки. Несмот­ря на ши­ро­кое при­ме­не­ние, ран­до­ми­зи­ро­ван­ных кон­тро­ли­ру­е­мых ис­сле­до­ва­ний та­кой те­ра­пии не про­во­ди­лось. Наи­бо­лее ча­сто ме­тод ис­поль­зу­ют для ку­пи­ро­ва­ния мо­но-арт­ри­та, а так­же у боль­ных с про­ти­во­по­ка­за­ни­я­ми к ле­че­нию НПВП и кол­хи­ци­ном. Вы­со­ка ча­сто­та син­дро­ма ри­ко­ше­та (обостре­ние в ско­ром вре­ме­ни по­сле вве­де­ния).
Си­стем­ное при­ме­не­ние. У боль­ных по­дагрой оно небез­опас­но из-за на­ли­чия мно­же­ства неже­ла­тель­ных яв­ле­ний, свя­зан­ных с ми­не­ра­ло­кор­ти­ко­ид­ной ак­тив­но­стью (по­вы­ше­ние АД, вли­я­ние на жи­ро­вой и угле­вод­ный об­мен). Спе­ци­фи­че­ское ослож­не­ние, воз­ни­ка­ю­щее у боль­ных по­дагрой при дли­тель­ном при­ме­не­нии ГК, — фе­но­мен уско­рен­но­го то­фу­со­об­ра­зо­ва­ния, ко­гда ин­тра­дер­маль­ные то­фу­сы раз­рас­та­ют­ся в нети­пич­ных ме­стах по всей по­верх­но­сти те­ла.
При­ме­не­ние ГК воз­мож­но толь­ко при со­блю­де­нии сле­ду­ю­щих усло­вий. Учи­ты­вая боль­шое ко­ли­че­ство раз­ви­ва­ю­щих­ся неже­ла­тель­ных яв­ле­ний, для про­ве­де­ния си­стем­ной ГК те­ра­пии обя­за­тель­на гос­пи­та­ли­за­ция боль­но­го. До на­ча­ла ле­че­ния необ­хо­ди­мо вы­явить все фак­то­ры рис­ка раз­ви­тия неже­ла­тель­ных яв­ле­ний и про­ве­сти их кор­рек­цию.

Обя­за­тель­но­му кон­тро­лю под­ле­жат:

• уро­вень АД (еже­днев­ное из­ме­не­ние): до­сти­же­ние целе­во­го уров­ня АД до на­ча­ла при­ме­не­ния кур­сов ГК те­ра­пии предот­вра­ща­ет даль­нейший его подъ­ем
• био­хи­ми­че­ские по­ка­за­те­ли кро­ви (глю­ко­за, пе­че­ноч­ные фер­мен­ты, мо­че­ви­на, кре­а­ти­нин)
• дан­ные ЭКГ (вы­пол­ня­ет­ся до вве­де­ния ГК, на сле­ду­ю­щий день и да­лее через день в те­че­ние по­сле­ду­ю­щей неде­ли)
• дан­ные га­стро­ско­пии, осо­бен­но ес­ли боль­ной при­ни­ма­ет НПВП.

До при­ня­тия ре­ше­ния о си­стем­ной те­ра­пии ГК необ­хо­ди­мо про­ве­сти ре­ви­зию по­ка­за­ний для ее на­зна­че­ния:

• на­ли­чие за­тяж­но­го или хро­ни­че­ско­го арт­ри­та, осо­бен­но оли­го­и­ли по­ли­ар­ти­ку­ляр­но­го
• неэф­фек­тив­ность НПВП, ко­то­рую оце­ни­ва­ют по сле­ду­ю­щим па­ра­мет­рам: от­сут­ствие ку­пи­ро­ва­ния арт­ри­та при при­е­ме эф­фек­тив­ных при по­даг­ре НПВП в пол­ных до­зах не ме­нее 3 нед или от­сут­ствие по­ло­жи­тель­ной ди­на­ми­ки при при­е­ме эф­фек­тив­ных НПВП в те­че­ние 5 дней
• на­ли­чие стан­дарт­ных про­ти­во­по­ка­за­ний для на­зна­че­ния НПВП

Пе­ред на­зна­че­ни­ем си­стем­ной те­ра­пии ГК ре­ко­мен­ду­ет­ся оце­нить воз­мож­ность и эф­фек­тив­ность при­ме­не­ния ни­ме­су­ли­да.
При­ме­не­ние ко­рот­ких кур­сов ГК. Воз­мож­но внут­ри­вен­ное (ме­тил­пред­ни­зо­лон, 500 мг в те­че­ние 1–2 дней) или внут­ри­мы­шеч­ное (бе­та­ме­та­зон, 7 мг од­но­крат­но) вве­де­ние ГК. В ран­до­ми­зи­ро­ван­ном сле­пом ис­сле­до­ва­нии при срав­не­нии этих схем раз­ни­цы в ско­ро­сти на­ступ­ле­ния эф­фек­та, ча­сто­те син­дро­ма ри­ко­ше­та, а так­же по­боч­ных яв­ле­ний не на­блю­да­лось. Та­кие схе­мы эф­фек­тив­ны у по­ло­ви­ны боль­ных с за­тяж­ным и хро­ни­че­ским оли­го- или по­ли­арт­ри­том. У по­ло­ви­ны боль­ных от­ме­ча­ет­ся раз­ви­тие син­дро­ма ри­ко­ше­та, что тре­бу­ет по­втор­но­го вве­де­ния ГК. У боль­ных с боль­шим ко­ли­че­ством по­ра­жен­ных су­ста­вов и дли­тель­ным арт­ри­том та­кие схе­мы мо­гут ока­зать­ся неэф­фек­тив­ны.
В наи­бо­лее тя­же­лых слу­ча­ях при­ме­ня­ют 2-недель­ные кур­сы пе­ро­раль­ных ГК. Срав­не­ние эф­фек­тив­но­сти раз­лич­ных доз не про­во­ди­лось, но в сред­нем ука­зы­ва­ют­ся до­зы, эк­ви­ва­лент­ные 20–50 мг пред­ни­зо­ло­на в день, с по­сте­пен­ным их сни­же­ни­ем в те­че­ние 10 дней (при об­щем 17-днев­ном кур­се).  ■