Клас­си­фи­ка­ци­он­ные кри­те­рии по­даг­ры

М. С. Елисеев

На­уч­но­-прак­ти­че­ская рев­ма­то­ло­гия. 2015;53(6):581—5.
ФГБНУ На­уч­но-ис­сле­до­ва­тель­ский ин­сти­тут рев­ма­то­ло­гии им. В.А. На­со­но­вой, Москва, Рос­сия 115522 Москва, Ка­шир­ское шос­се, 34А

V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow, Russia 34A, Kashirskoe Shosse, Moscow 115522

DOI: http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2015-581-585

Кон­так­ты: Мак­сим Сер­ге­е­вич Ели­се­ев

Рас­смот­ре­ны но­вые клас­си­фи­ка­ци­о­ные кри­те­рии по­даг­ры, утвер­жден­ные Со­ве­том ди­рек­то­ров Аме­ри­кан­ской кол­ле­гии рев­ма­то­ло­гов (АCR) и Ис­пол­ни­тель­ным ко­ми­те­том Ев­ро­пей­ской ан­ти­рев­ма­ти­че­ской ли­ги (EULAR). Кри­те­рии со­зда­ны на ос­но­ве ко­ли­че­ственн­ной оцен­ки дан­ных, по­лу­чен­ных при об­сле­до­ва­нии па­ци­ен­та, и име­ют вы­со­кие чув­стви­тель­ность (92%) и спе­ци­фич­ность (89%). Дан­ные клас­си­фи­ка­ци­он­ные кри­те­рии поз­во­лят стан­дар­ти­зи­ро­вать под­ход к фор­ми­ро­ва­нию от­но­си­тель­но од­но­род­ных групп па­ци­ен­тов, име­ю­щих кли­ни­че­ские при­зна­ки по­даг­ры, для вклю­че­ния в ис­сле­до­ва­ния.

Клю­че­вые сло­ва: по­даг­ра; клас­си­фи­ка­ци­он­ные кри­те­рии; мо­че­вая кис­ло­та; ви­зу­а­ли­за­ция.

Для ссыл­ки: Ели­се­ев МС. Клас­си­фи­ка­ци­он­ные кри­те­рии по­даг­ры (ре­ко­мен­да­ции ACR/EULAR).

GOUT CLASSIFICATION CRITERIA (ACR/EULAR GUIDELINES)

Eliseev M.S.

The paper considers the new gout classification criteria approved by the Board of Directors of the American College of Rheumatology (ACR) and the Executive Committee of the European League Against Rheumatism (EULAR). The criteria have been elaborated on the basis of quantitative assessment of the data obtained during the examinations of patients and have high sensitivity (92%) and specificity (89%). These classification criteria will be able to standardize an approach to making up relatively homogeneous groups of patients having the clinical signs of gout to be enrolled into the investigation. Keywords: gout; classification criteria; uric acid; imaging. For reference: Eliseev MS. Gout classification criteria (ACR/EULAR guidelines).

Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya=Rheumatology Science and Practice. 2015;53(6):581—5 (In Russ.).  doi

Со­всем недав­но бы­ли опуб­ли­ко­ва­ны но­вые клас­си­фи­ка­ци­он­ные кри­те­рии по­даг­ры [1]. Как ча­сто бы­ва­ет, тео­ре­ти­че­ские изыс­ка­ния неред­ко мо­гут от­ли­чать­ся от прак­ти­че­ских воз­мож­но­стей, и в свя­зи с этим су­ще­ству­ет по­треб­ность в де­таль­ном ана­ли­зе: на­сколь­ко при­ме­ни­мы эти кри­те­рии в ре­аль­ной кли­ни­че­ской прак­ти­ке, при ис­поль­зо­ва­нии в ка­че­стве ин­стру­мен­та для на­бо­ра па­ци­ен­тов в кли­ни­че­ские ис­сле­до­ва­ния, ка­ко­вы их до­сто­ин­ства и недо­стат­ки, что по­слу­жи­ло пред­по­сыл­ка­ми для их со­зда­ния.

По­яв­ле­ние дан­ных кри­те­ри­ев, воз­мож­но, за­вер­шит «кас­кад» ра­бот (преж­де все­го, мно­же­ства по­явив­ших­ся в по­след­нее де­ся­ти­ле­тие на­цио­наль­ных и меж­ду­на­род­ных ре­ко­мен­да­ций по ди­а­гно­сти­ке и ле­че­нию по­даг­ры) с вы­во­да­ми, сде­лан­ны­ми ис­хо­дя из ана­ли­за про­ве­ден­ных ра­нее ис­сле­до­ва­ний, на­бор па­ци­ен­тов в ко­то­рые про­во­дил­ся по со­здан­ным ра­нее кри­те­ри­ям [2–7].

Зна­че­ние по­доб­ных ре­ко­мен­да­ций, обоб­ща­ю­щих на­коп­лен­ные зна­ния о неду­ге и в ла­ко­нич­ной, до­ступ­ной для прак­ти­че­ско­го вра­ча фор­ме пред­ла­га­ю­щих кон­крет­ные прин­ци­пы как ос­но­ву его своевре­мен­ной ди­а­гно­сти­ки и ле­че­ния, труд­но пе­ре­оце­нить. Тем не ме­нее ка­че­ствен­но­го про­ры­ва ни в ди­а­гно­сти­ке, ни в ле­че­нии по­даг­ры по­ка не про­ис­хо­дит [8, 9].

Так, ди­а­гноз по­даг­ры в на­шей стране уста­нав­ли­ва­ет­ся в сред­нем спу­стя 4,6 го­да по­сле пер­во­го при­сту­па арт­ри­та, и ед­ва ли тот факт, что 15–20 лет на­зад ста­ти­сти­ка бы­ла еще бо­лее удру­ча­ю­щей (ди­а­гноз по­даг­ры вы­став­лял­ся через 7–8 лет от де­бю­та за­боле­ва­ния), дол­жен до­бав­лять оп­ти­миз­ма, тем бо­лее что при дли­тель­ном от­сут­ствии те­ра­пии («есте­ствен­ном те­че­нии») и на­ли­чии ко­мор­бид­ных за­боле­ва­ний по­даг­ра мо­жет быть труд­на для ку­ра­ции [10–13].

Один из глав­ных и об­щих для боль­шин­ства ра­бот недо­стат­ков — то, что вы­во­ды, на ос­но­ва­нии ко­то­рых фор­ми­ру­ет­ся на­ше пред­став­ле­ние о бо­лез­ни, де­ла­ют­ся в ре­зуль­та­те ис­сле­до­ва­ния па­ци­ен­тов, ди­а­гноз ко­то­рых был да­ле­ко не все­гда оче­ви­ден. И в этом смыс­ле имен­но об­ще­при­ня­тые клас­си­фи­ка­ци­он­ные кри­те­рии яв­ля­ют со­бой некий стан­дарт для со­зда­ния мак­си­маль­но од­но­род­ных групп па­ци­ен­тов, во­вле­ка­е­мых в по­доб­ные ис­сле­до­ва­ния при ми­ни­маль­ной ве­ро­ят­но­сти ди­а­гно­сти­че­ской ошиб­ки [14]. Это тем бо­лее важ­но, ес­ли учесть, что не мно­гие цен­тры мо­гут ис­поль­зо­вать в ру­тин­ной ра­бо­те по­ля­ри­за­ци­он­ную мик­ро­ско­пию — ме­тод, ос­но­ван­ный на ве­ри­фи­ка­ции кри­стал­лов мо­но­ура­та на­трия (МУН) в си­но­ви­аль­ной жид­ко­сти (СЖ): по дан­ным Health Professionals Follow-up Study, лишь у 7% па­ци­ен­тов ди­а­гноз по­даг­ры яв­лял­ся кри­стал­л­ве­ри­фи­ци­ро­ван­ным [15].

Для на­ча­ла сле­ду­ет упо­мя­нуть о клас­си­фи­ка­ци­он­ных кри­те­ри­ях по­даг­ры, со­здан­ных ра­нее. Это Рим­ские и Нью-Йорк­ские кри­те­рии 60-х го­дов XX в., са­мые «ста­рые» из су­ще­ству­ю­щих и дав­но не ис­поль­зу­е­мые; клас­си­фи­ка­ци­он­ные кри­те­рии остро­го арт­ри­та при пер­вич­ной по­даг­ре Аме­ри­кан­ской кол­ле­гии рев­ма­то­ло­гов (American College of Rheumatology — ACR; ра­нее — American Rheumatism Association — ARA) 1977 г., одоб­рен­ные к ис­поль­зо­ва­нию ВОЗ, а так­же от­но­си­тель­но «но­вые» Мек­си­кан­ские и Ни­дер­ланд­ские кри­те­рии 2010 г. Сра­зу сле­ду­ет под­черк­нуть, что ни­что из пе­ре­чис­лен­но­го не со­от­вет­ству­ет совре­мен­ным тре­бо­ва­ни­ям к раз­ра­бот­ке по­доб­ных кри­те­ри­ев [16].

Так, не яс­но, по ка­ким прин­ци­пам от­би­ра­лись па­ци­ен­ты в ос­нов­ную и кон­троль­ную груп­пы при со­зда­нии клас­си­фи­ка­ци­он­ных кри­те­ри­ев ACR 1977 г., по­че­му для кон­тро­ля ис­поль­зо­ва­лись толь­ко па­ци­ен­ты с рев­ма­то­ид­ным арт­ри­том (РА), псев­до­по­дагрой и ост­рым сеп­ти­че­ским арт­ри­том и, да­же ес­ли у па­ци­ен­тов бы­ли дру­гие рев­ма­ти­че­ские за­боле­ва­ния (РЗ), при ко­то­рых необ­хо­ди­мо при­ме­не­ние клас­си­фи­ка­ци­он­ных кри­те­ри­ев по­даг­ры (на­при­мер, остео­арт­роз, псо­ри­а­ти­че­ский арт­рит), их не вклю­ча­ли в ана­лиз. Дан­ные о мно­гих па­ци­ен­тах бы­ли непол­ны­ми. Зо­ло­тым стан­дар­том ди­а­гно­сти­ки для этих кри­те­ри­ев был ди­а­гноз вра­ча, а ана­лиз СЖ про­во­дил­ся толь­ко неболь­шой ча­сти па­ци­ен­тов, при этом у 76 из 90 па­ци­ен­тов (84%), ко­то­рым был вы­став­лен ди­а­гноз по­даг­ры и про­во­дил­ся ана­лиз СЖ, бы­ли вы­яв­ле­ны кри­стал­лы МУН, хо­тя иден­ти­фи­ка­ция кри­стал­лов яв­ля­ет­ся опре­де­ля­ю­щей ха­рак­те­ри­сти­кой по­даг­ры. Даль­ней­шее изу­че­ние ука­зан­ных кри­те­ри­ев по­ка­за­ло, что их чув­стви­тель­ность и спе­ци­фич­ность про­тив зо­ло­то­го стан­дар­та ди­а­гно­сти­ки (вы­яв­ле­ния кри­стал­лов МУН в СЖ) яв­но недо­ста­точ­ны: по дан­ным од­но­го ис­сле­до­ва­ния [17], эти па­ра­мет­ры со­ста­ви­ли со­от­вет­ствен­но 70 и 80%; дру­го­го [18] — 78,8 и 64%.

Ни­дер­ланд­ские кри­те­рии 2010 г. бы­ли на­прав­ле­ны на улуч­ше­ние ди­а­гно­сти­ки по­даг­ры вра­ча­ми пер­вич­но­го зве­на, од­на­ко их про­гно­сти­че­ская цен­ность ока­за­лась от­но­си­тель­но низ­кой: мак­си­маль­но, при на­бо­ре необ­хо­ди­мо­го для ди­а­гно­за бал­лов, — 82,5%, а при недо­ста­точ­ном на­бо­ре бал­лов, тре­бу­ю­щем, по мне­нию ав­то­ров, про­ве­де­ния ана­ли­за СЖ, — 31,2% [17]. При­год­ность кри­те­ри­ев сни­жа­ет и вклю­че­ние в окон­ча­тель­ный ди­а­гно­сти­че­ский ал­го­ритм при­зна­ков, в боль­шей сте­пе­ни от­но­ся­щих­ся к по­ня­ти­ям эпи­де­мио­ло­гии и ко­мор­бид­но­сти, чем соб­ствен­но к по­даг­ре (пол, на­ли­чие ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зии, сер­деч­но-со­су­ди­стых за­боле­ва­ний).

При со­зда­нии Мек­си­кан­ских кри­те­ри­ев на на­чаль­ном эта­пе ис­сле­до­ва­ние бы­ло огра­ни­че­но толь­ко па­ци­ен­та­ми с по­дагрой и, та­ким об­ра­зом, ли­ми­ти­ро­ва­лось толь­ко опре­де­ле­ни­ем чув­стви­тель­но­сти раз­лич­ных ва­ри­ан­тов уже име­ю­щих­ся кри­те­ри­ев, по­сколь­ку спе­ци­фич­ность не мог­ла быть опре­де­ле­на в си­лу от­сут­ствия кон­троль­ной груп­пы. Во вто­рой же ча­сти ис­сле­до­ва­ния в груп­пе кон­тро­ля не был вы­пол­нен ана­лиз СЖ, т. е. от­сут­ствие кри­стал­лов МУН у па­ци­ен­тов с дру­ги­ми РЗ не бы­ло под­твер­жде­но.

На­ко­нец, окон­ча­тель­ная ре­ви­зия опи­сан­ных кри­те­ри­ев по­ка­за­ла, что ни од­ни из них не об­ла­да­ют при­ем­ле­мы­ми чув­стви­тель­но­стью и спе­ци­фич­но­стью од­новре­мен­но, что осо­бен­но яв­но при неболь­шой дли­тель­но­сти по­даг­ры (до 2 лет) [19]. Эта ра­бо­та про­во­ди­лась уже в рам­ках ис­сле­до­ва­ния по со­зда­нию но­вых кри­те­ри­ев и поз­во­ли­ла впо­след­ствии срав­нить меж­ду со­бой с по­зи­ции ди­а­гно­сти­че­ской цен­но­сти «но­вые» и «ста­рые» кри­те­рии, ис­поль­зуя од­ну вы­бор­ку.

Итак, в 2012 г. при под­держ­ке ACR и Ев­ро­пей­ской ан­ти­рев­ма­ти­че­ской ли­ги (EULAR) бы­ла со­зда­на меж­ду­на­род­ная ра­бо­чая груп­па, по­ста­вив­шая сво­ей це­лью со­зда­ние на­деж­ных кри­те­ри­ев вы­яв­ле­ния по­даг­ры, ко­то­рые мог­ли бы при­бли­жать­ся по сво­ей ди­а­гно­сти­че­ской цен­но­сти к ис­сле­до­ва­нию СЖ и, тем са­мым, поз­во­ли­ли бы осу­ществ­лять на­бор па­ци­ен­тов в ис­сле­до­ва­ния без обя­за­тель­но­го про­ве­де­ния пунк­ции су­ста­ва и со­от­вет­ству­ю­ще­го ана­ли­за [20].

Ди­зайн пла­ни­ру­е­мой ра­бо­ты был вы­пол­нен ме­то­до­ло­ги­че­ски по­чти иде­аль­но. На пер­вом эта­пе был ис­поль­зо­ван дель­фий­ский ме­тод: от­дель­но 44 вра­ча, име­ю­щих опыт ве­де­ния па­ци­ен­тов с по­дагрой, из несколь­ких стран и от­дель­но 9 па­ци­ен­тов с по­дагрой из Но­вой Зе­лан­дии вы­бра­ли фак­то­ры, ко­то­рые, по их мне­нию, име­ют от­но­ше­ние к кли­ни­че­ским про­яв­ле­ни­ям по­даг­ры и ко­то­рые мо­гут быть опре­де­ля­ю­щи­ми при­зна­ка­ми бо­лез­ни, от­лич­ны­ми от та­ко­вых при дру­гих РЗ [21].

Да­лее бы­ло про­ве­де­но ис­сле­до­ва­ние, в ко­то­ром участ­во­ва­ли цен­тры из 16 стран ми­ра, вклю­чая Рос­сию, пред­став­ля­ю­щие все кон­ти­нен­ты. Ме­то­дом слу­чай—кон­троль сфор­ми­ро­ва­ли две груп­пы, од­ну из ко­то­рых со­ста­ви­ли па­ци­ен­ты с по­дагрой (n=509), дру­гую — па­ци­ен­ты с дру­ги­ми РЗ (n=474) [22]. Кри­те­ри­я­ми от­бо­ра бы­ли на­ли­чие в ана­мне­зе или при осмот­ре хо­тя бы од­но­го при­сту­па арт­ри­та в те­че­ние по­след­них пе­ред вклю­че­ни­ем в ис­сле­до­ва­ние 2 нед ли­бо под­кож­ных узел­ков, ко­то­рые мог­ли бы быть, по мне­нию вра­ча, то­фу­са­ми, и от­сут­ствие про­ти­во­по­ка­за­ний для арт­ро­цен­те­за. В слу­чае вы­яв­ле­ния кри­стал­лов вы­став­лял­ся ди­а­гноз по­даг­ры, при их от­сут­ствии па­ци­ент по­па­дал в груп­пу кон­тро­ля с ди­а­гно­зом, уста­нав­ли­ва­е­мым вра­чом при кон­суль­та­ции. Для со­зда­ния усло­вий, при ко­то­рых ис­сле­до­ва­тель не мог по­вли­ять на то, в ка­кую груп­пу бу­дет от­не­сен па­ци­ент, опре­де­ле­ние кри­стал­лов в СЖ про­во­ди­лось неза­ви­си­мым экс­пер­том и ре­зуль­тат ре­ги­стри­ро­вал­ся от­дель­но. Кли­ни­че­ские дан­ные вклю­ча­ли эле­мен­ты уже су­ще­ству­ю­щих кри­те­ри­ев и при­зна­ки по­даг­ры, ото­бран­ные экс­пер­та­ми как дис­кри­ми­на­ци­он­ные на преды­ду­щем эта­пе ра­бо­ты. Ту­да же, на ос­но­ва­нии про­ве­ден­но­го ав­то­ра­ми си­сте­ма­ти­че­ско­го ана­ли­за ли­те­ра­ту­ры, по­свя­щен­ной раз­лич­ным совре­мен­ным ме­то­дам ви­зу­а­ли­за­ции при по­даг­ре, бы­ли от­не­се­ны по­тен­ци­аль­но зна­чи­мые ме­то­ды (рент­ге­но­гра­фия, маг­нит­но-ре­зо­нанс­ная то­мо­гра­фия, ком­пью­тер­ная то­мо­гра­фия — КТ, уль­тра­зву­ко­вое ис­сле­до­ва­ние — УЗИ — и двух­энер­ге­ти­че­ская КТ), из ко­то­рых обя­за­тель­ным бы­ло про­ве­де­ние толь­ко рент­ге­но­гра­фии и УЗИ целе­вых су­ста­вов; а так­же опре­де­ле­ние сы­во­ро­точ­но­го уров­ня мо­че­вой кис­ло­ты (МК) и дан­ные о ее мак­си­маль­ном уровне, ес­ли та­ко­вые име­лись.

Про­ве­ден­ный ав­то­ра­ми муль­ти­фак­тор­ный ана­лиз поз­во­лил вы­де­лить ряд кли­ни­че­ских фак­то­ров, мак­си­маль­но кор­ре­ли­ру­ю­щих с на­ли­чи­ем по­даг­ры, под­твер­жден­ной вы­яв­ле­ни­ем кри­стал­лов МУН. В чис­ло этих фак­то­ров, по­ми­мо кли­ни­че­ских при­зна­ков, та­ких как эри­те­ма, труд­но­сти при ходь­бе, вре­мя до на­ступ­ле­ния мак­си­маль­ной бо­ли <24 ч, ку­пи­ро­ва­ние при­сту­па в те­че­ние 2 нед от его на­ча­ла, во­вле­че­ние I плюс­не­фа­лан­го­во­го су­ста­ва (ПлФС), по­ра­же­ние на мо­мент осмот­ра I ПлФС или дру­гих су­ста­вов сто­пы, ги­пе­ру­ри­ке­мия (>6 мг/дл, или 360 мкмоль/л), во­шли и ин­стру­мен­таль­ные при­зна­ки: рент­ге­но­ло­ги­че­ские (эро­зия или ки­ста) и уль­тра­зву­ко­вой (на­ли­чие двой­но­го кон­ту­ра). Сле­ду­ет от­ме­тить, что про­гно­сти­че­ская цен­ность по­след­не­го ме­то­да бы­ла на­мно­го боль­шей, чем у рент­ге­но­гра­фии. Кро­ме то­го, бы­ло сде­ла­но за­клю­че­ние, что при со­зда­нии кри­те­ри­ев ди­а­гно­сти­ки сле­ду­ет учи­ты­вать не толь­ко сам факт на­ли­чия ги­пе­ру­ри­ке­мии, но и то, на­сколь­ко сы­во­ро­точ­ный уро­вень МК вы­сок, по­сколь­ку чем вы­ше он был, тем вы­ше бы­ла ве­ро­ят­ность на­ли­чия по­даг­ры.

Од­на­ко ин­тер­пре­та­ция ре­зуль­та­тов име­ла неко­то­рые огра­ни­че­ния за счет осо­бен­но­стей вы­бор­ки. Так, в ис­сле­до­ва­ние вклю­ча­ли толь­ко тех па­ци­ен­тов, у ко­то­рых мож­но бы­ло по­лу­чить СЖ или тка­не­вое со­дер­жи­мое для про­ве­де­ния по­ля­ри­за­ци­он­ной мик­ро­ско­пии. Кро­ме то­го, они не бы­ли па­ци­ен­та­ми «пер­вич­но­го зве­на», хо­тя боль­шин­ство па­ци­ен­тов с по­дагрой на­блю­да­ют­ся имен­но «пер­вич­ным зве­ном». Это поз­во­ля­ет пред­по­ло­жить, что ис­сле­ду­е­мая по­пуля­ция име­ла неиз­беж­ный уклон в сто­ро­ну бо­лее «тя­же­лой» по­даг­ры, чем та, ко­то­рая рас­смат­ри­ва­ет­ся в «пер­вич­ном звене», и, тем са­мым, вы­бор­ка не обя­за­тель­но от­ра­жа­ет пол­ный спектр кли­ни­че­ских суб­ти­пов по­даг­ры. Вы­бор­ка, как счи­та­ют ав­то­ры, мог­ла быть сме­ще­на в сто­ро­ну хро­ни­че­ски про­те­ка­ю­щих за­боле­ва­ний из-за пре­иму­ще­ствен­но­го вклю­че­ния в ис­сле­до­ва­ние па­ци­ен­тов с на­ли­чи­ем стой­кой или пер­си­сти­ру­ю­щей симп­то­ма­ти­ки, а в этом слу­чае боль­ше воз­мож­но­стей для ак­ку­му­ли­ро­ва­ния осо­бен­но­стей за­боле­ва­ния. Та­ким об­ра­зом, оче­вид­но, что ре­зуль­та­ты мо­гут быть аб­со­лют­но бес­по­лез­ны­ми для пер­вич­ной ме­ди­цин­ской по­мо­щи.

Уже на этом эта­пе был сде­лан вы­вод, что, несмот­ря на все уси­лия, клас­си­фи­ка­ция па­ци­ен­тов с по­дагрой без по­ис­ка кри­стал­лов МУН оста­ет­ся неточ­ной. Это обу­слов­ли­ва­ет важ­ность изу­че­ния СЖ для ди­а­гно­сти­че­ских це­лей в кли­ни­че­ской прак­ти­ке и предо­сте­ре­га­ет от ис­ход­но­го ис­поль­зо­ва­ния лю­бых кри­те­ри­ев в тех слу­ча­ях, ко­гда воз­мож­но ис­сле­до­ва­ние СЖ.

Вто­рой этап, вы­пол­нен­ный меж­ду­на­род­ной груп­пой экс­пер­тов, был по­свя­щен от­бо­ру наи­бо­лее яв­ных от­ли­чи­тель­ных при­зна­ков по­даг­ры, их струк­ту­ри­за­ции пу­тем со­зда­ния до­ме­нов и их ка­те­го­рий ме­то­дом дис­крет­но­го вы­бо­ра при по­мо­щи кон­джойнт-ана­ли­за и ос­но­ван пре­иму­ще­ствен­но на ре­зуль­та­тах пер­вой фа­зы. Кон­цеп­ция при со­зда­нии кри­те­ри­ев за­клю­ча­лась в воз­мож­но­сти их даль­ней­ше­го ис­поль­зо­ва­ния с це­лью на­бо­ра от­но­си­тель­но од­но­род­ных групп па­ци­ен­тов с по­дагрой для вклю­че­ния в об­сер­ва­ци­он­ные и кли­ни­че­ские ис­сле­до­ва­ния, охва­ты­ва­ю­щие па­ци­ен­тов с об­щи­ми клю­че­вы­ми осо­бен­но­стя­ми по­даг­ры, при­ме­не­ния их для па­ци­ен­та с лю­бы­ми про­яв­ле­ни­я­ми по­даг­ры, а не для клас­си­фи­ка­ции от­дель­ных симп­то­ма­ти­че­ских эпи­зо­дов и, на­ко­нец, воз­мож­но­сти оцен­ки от­дель­ных эле­мен­тов кри­те­ри­ев в бо­лее позд­ний пе­ри­од вре­ме­ни при невоз­мож­но­сти их при­ме­не­ния в кон­крет­ный мо­мент.

Ре­зуль­та­том этой ра­бо­ты и ста­ло со­зда­ние клас­си­фи­ка­ци­он­ных кри­те­ри­ев по­даг­ры, окон­ча­тель­ный ва­ри­ант ко­то­рых пред­став­лен в таб­ли­це. Итак, ис­ход­но долж­но быть опре­де­ле­но, был ли у па­ци­ен­та хо­тя бы один эпи­зод отеч­но­сти, бо­ли или по­вы­шен­ной чув­стви­тель­но­сти в пе­ри­фе­ри­че­ском су­ста­ве или бур­се. Ес­ли да, то сле­ду­ю­щим эта­пом нуж­но про­ве­сти ана­лиз СЖ или со­дер­жи­мо­го то­фу­са на на­ли­чие кри­стал­лов МУН. Да­лее, в слу­чае от­сут­ствия по­ло­жи­тель­но­го ре­зуль­та­та ана­ли­за или при невоз­мож­но­сти его про­ве­де­ния, — ис­поль­зо­вать кла­стер кли­ни­че­ских, ла­бо­ра­тор­ных и ин­стру­мен­таль­ных при­зна­ков, каж­дый из ко­то­рых име­ет балль­ную оцен­ку, и клас­си­фи­ци­ро­вать со­сто­я­ние па­ци­ен­та в за­ви­си­мо­сти от ко­ли­че­ства на­бран­ных бал­лов. Для ди­а­гно­сти­ки по­даг­ры у па­ци­ен­та до­ста­точ­но все­го 8 из мак­си­маль­но воз­мож­ных 23 бал­лов.

По­след­ний этап ра­бо­ты за­клю­чал­ся в те­сти­ро­ва­нии со­здан­ных кри­те­ри­ев пу­тем срав­не­ния их с су­ще­ству­ю­щи­ми ра­нее. Для неза­ви­си­мо­го ана­ли­за ото­бра­ны дан­ные, по­лу­чен­ные при об­сле­до­ва­нии 330 па­ци­ен­тов и не ис­поль­зо­ван­ные ра­нее в дру­гих ис­сле­до­ва­ни­ях. От­дель­но бы­ло оце­не­но, на­сколь­ко при­ме­ни­мы кри­те­рии при до­ступ­но­сти толь­ко кли­ни­че­ских па­ра­мет­ров (от­сут­ствие воз­мож­но­сти про­ве­де­ния ана­ли­за СЖ и ис­поль­зо­ва­ния ме­то­дов ви­зу­а­ли­за­ции). Мож­но сви­де­тель­ство­вать, что был най­ден оп­ти­маль­ный ба­ланс меж­ду чув­стви­тель­но­стью (92%) и спе­ци­фич­но­стью (89%) но­вых кри­те­ри­ев, при­чем да­же в слу­чае ис­поль­зо­ва­ния толь­ко кли­ни­че­ских па­ра­мет­ров эти зна­че­ния оста­ва­лись до­воль­но вы­со­ки­ми (чув­стви­тель­ность — 85%, спе­ци­фич­ность — 78%), и ес­ли чув­стви­тель­ность в це­лом бы­ла со­по­ста­ви­ма с та­ко­вой дру­гих кри­те­ри­ев, то спе­ци­фич­ность бы­ла яв­но боль­шей.

Это вдвойне важ­но, так как для ка­те­го­рич­но­го суж­де­ния о ро­ли ме­то­дов ви­зу­а­ли­за­ции в ди­а­гно­сти­ке по­даг­ры име­ю­щих­ся дан­ных по­ка яв­но недо­ста­точ­но и их цен­ность в ди­а­гно­сти­ке по­даг­ры долж­на быть изу­че­на бо­лее тща­тель­но. Так, при ис­поль­зо­ва­нии кри­те­ри­ев в кли­ни­че­ской прак­ти­ке сле­ду­ет пом­нить и о необ­хо­ди­мо­сти на­ли­чия на­вы­ков и опы­та у вра­ча при про­ве­де­нии и ин­тер­пре­та­ции дан­ных ин­стру­мен­таль­ных ис­сле­до­ва­ний, вхо­дя­щих в кри­те­рии (рент­ге­но­гра­фия и УЗИ), что так­же мо­жет иметь опре­де­ля­ю­щее зна­че­ние, осо­бен­но учи­ты­вая боль­шой «вес» этих ме­то­дов по балль­ной шка­ле. Тем не ме­нее сам факт вклю­че­ния пе­ре­до­вых ме­то­дов ви­зу­а­ли­за­ции (УЗИ и двух­энер­ге­ти­че­ской КТ) в чис­ло кри­те­ри­ев необ­хо­ди­мо при­знать про­грес­сив­ным.

Пред­став­лен­ные клас­си­фи­ка­ци­он­ные кри­те­рии пред­по­ла­га­ют «то­чеч­ное» и по­сле­до­ва­тель­ное их при­ме­не­ние; в част­но­сти, их над­ле­жит ис­поль­зо­вать толь­ко при на­ли­чии в ана­мне­зе эпи­зо­да арт­ри­та. С од­ной сто­ро­ны, вы­де­ле­ние имен­но кли­ни­че­ских при­зна­ков, ба­зо­вых для про­ве­де­ния клас­си­фи­ка­ции (см. шаг 1 в таб­ли­це), поз­во­ля­ет ис­ход­но от­сечь от клас­си­фи­ци­ро­ва­ния па­ци­ен­тов с асимп­то­ма­ти­че­ской ги­пе­ру­ри­ке­ми­ей. Од­на­ко часть па­ци­ен­тов, пусть неболь­шая (на­при­мер, при­ни­ма­ю­щие глю­ко­кор­ти­ко­и­ды), в слу­чае, ко­гда рост то­фу­сов мо­жет быть пер­вым кли­ни­че­ским про­яв­ле­ни­ем по­даг­ры, так­же не смо­гут быть клас­си­фи­ци­ро­ва­ны.

Классификационные критерии диагностики подагры ACR/EULAR (2015)