Лечение подагры: что важно помнить, чтобы избежать ошибок

М. С. Ели­се­ев

Рев­ма­то­ло­гия, № 2 (80) — 2013

По­даг­ра — си­стем­ное то­фус­ное за­боле­ва­ние, ха­рак­те­ри­зу­ю­ще­е­ся от­ло­же­ни­ем кри­стал­лов мо­но­ура­та на­трия в раз­лич­ных тка­нях и раз­ви­ва­ю­щим­ся в свя­зи с этим вос­па­ле­ни­ем, у лиц с ги­пе­ру­ри­ке­ми­ей, обу­слов­лен­ной фак­то­ра­ми внеш­ней сре­ды и/или ге­не­ти­че­ски­ми фак­то­ра­ми [3].

Ос­нов­ные прин­ци­пы ле­че­ния по­даг­ры за по­след­ние 50 лет, с мо­мен­та внед­ре­ния в прак­ти­ку ал­ло­пу­ри­но­ла, не пре­тер­пе­ли ка­ких-ли­бо гло­баль­ных из­ме­не­ний. Но при всей ви­ди­мой про­сто­те ча­сто­та оши­бок при ле­че­нии неду­га крайне ве­ли­ка. Несколь­ко лет на­зад T. R. Mikults и со­авт. про­ана­ли­зи­ро­ва­ли бо­лее 500 000 слу­ча­ев оши­бок при на­зна­че­нии 701 ле­кар­ствен­но­го пре­па­ра­та. ока­за­лось, что ча­сто­та оши­бок при ле­че­нии по­даг­ры в сред­нем в 5,5 ра­за пре­вы­ша­ла та­ко­вую при дру­гих за­боле­ва­ни­ях, а ал­ло­пу­ри­нол и кол­хи­цин бы­ли в чис­ле ле­кар­ствен­ных средств, на­зна­че­ние ко­то­рых наи­бо­лее ча­сто при­во­дит к по­доб­ным про­бле­мам [29].

Несколь­ко лет на­зад экс­перт­ным ко­ми­те­том ев­ро­пейской ан­ти­рев­ма­ти­че­ской ли­ги бы­ли сфор­му­ли­ро­ва­ны ре­ко­мен­да­ции по ле­че­нию неду­га. Ана­ли­зи­руя эти ре­ко­мен­да­ции, ле­че­ние и про­фи­лак­ти­ку по­даг­ры мож­но услов­но раз­де­лить на че­ты­ре эта­па: неме­ди­ка­мен­тоз­ные ме­то­ды про­фи­лак­ти­ки и ле­че­ния, ку­пи­ро­ва­ние остро­го при­сту­па арт­ри­та, ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ская те­ра­пия, про­фи­лак­ти­ка обостре­ний арт­ри­та.

Цель об­зо­ра — по­дроб­ное рас­смот­ре­ние ос­нов­ных прин­ци­пов ве­де­ния боль­ных по­дагрой на раз­ных эта­пах (при­ме­не­ния неме­ди­ка­мен­тоз­ных ме­то­дов, ку­пи­ро­ва­ния арт­ри­та, под­бо­ра ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ской те­ра­пии, про­фи­лак­ти­ки при­сту­пов арт­ри­та при ини­ци­а­ции ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ской те­ра­пии), а так­же ана­лиз наи­бо­лее рас­про­стра­нен­ных оши­бок, со­вер­ша­е­мых при ле­че­нии по­даг­ры.

Неме­ди­ка­мен­тоз­ные ме­то­ды про­фи­лак­ти­ки и ле­че­ния

ве­ду­щим ком­по­нен­том про­фи­лак­ти­ки и ле­че­ния по­даг­ры яв­ля­ет­ся мо­ди­фи­ка­ция фак­то­ров рис­ка ги­пе­ру­ри­ке­мии (ожи­ре­ния, на­ру­ше­ний угле­вод­но­го и ли­пид­но­го об­ме­нов, ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зии), а мак­си­маль­но эф­фек­тив­ным ме­то­дом, поз­во­ля­ю­щим умень­шить риск раз­ви­тия по­даг­ры и из­бе­жать при­е­ма ле­кар­ствен­ных пре­па­ра­тов (или со­кра­тить по­треб­ность в них у боль­ных с уже име­ю­щим­ся за­боле­ва­ни­ем), — ди­е­то­те­ра­пия [1, 15]. По дан­ным P. Richette и со­авт., недо­ста­точ­ный кон­троль в от­но­ше­нии ури­ке­мии боль­ны­ми по­дагрой ас­со­ци­и­ро­вал­ся в по­ряд­ке убы­ва­ния с по­треб­ле­ни­ем ими под­сла­щен­ных на­пит­ков, ал­ко­го­ля, боль­шей окруж­но­стью та­лии и лишь за­тем — с мень­шей про­дол­жи­тель­но­стью бо­лез­ни [33].
в по­след­ние го­ды прин­ци­пы ди­е­то­те­ра­пии у боль­ных по­дагрой пре­тер­пе­ли неко­то­рые из­ме­не­ния. до­ка­за­но, что боль­ше­го сни­же­ния сы­во­ро­точ­но­го уров­ня мо­че­вой кис­ло­ты (мк), в срав­не­нии с низ­ко­пу­ри­но­вой ди­е­той, мож­но до­бить­ся при при­ме­не­нии низ­ко­ка­ло­рийной ди­е­ты [11], а неко­то­рые из ра­нее та­бу­и­ро­ван­ных для боль­ных по­дагрой про­дук­тов пи­та­ния не по­вы­ша­ют сы­во­ро­точ­ный уро­вень мк или да­же сни­жа­ют его (табл. 1) [1].
до­ка­за­но, что в от­ли­чие от по­треб­ле­ния пу­ри­но­со­дер­жа­щих про­дук­тов жи­вот­но­го про­ис­хож­де­ния вклю­че­ние в ра­ци­он пи­та­ния рас­ти­тель­ной пи­щи, в том чис­ле бо­га­тых пу­ри­на­ми бо­бо­вых, гри­бов, неко­то­рых ово­щей и т. д., ес­ли и при­во­дит к по­вы­ше­нию сы­во­ро­точ­но­го уров­ня мк, то на очень непро­дол­жи­тель­ное вре­мя. Быст­рое ни­ве­ли­ро­ва­ние действия дан­ных про­дук­тов (пред­по­ло­жи­тель­но за счет фла­во­но­и­дов, вхо­дя­щих в их со­став и спо­соб­ству­ю­щих ури­ко­зу­рии) ми­ни­ми­зи­ру­ет их вли­я­ние на об­мен мк. Эти «по­слаб­ле­ния» в ди­е­те крайне важ­ны: ча­стич­ная за­ме­на жи­вот­ных бел­ков рас­ти­тель­ны­ми поз­во­ля­ет не толь­ко обес­пе­чи­вать по­треб­ность ор­га­низ­ма в бел­ках, но и рас­ши­рять ра­ци­он пи­та­ния за счет про­дук­тов в боль­шин­стве сво­ем низ­ко­ка­ло­рийных, что прин­ци­пи­аль­но для боль­ных по­дагрой с из­бы­точ­ной мас­сой те­ла и ожи­ре­ни­ем.
из­ме­нить век­тор пи­та­ния в бла­го­при­ят­ную сто­ро­ну мо­гут преж­де все­го мо­лоч­ные про­дук­ты, так как бел­ки, вхо­дя­щие в их со­став (лак­таль­бу­мин и ка­зе­ин), — мощ­ные ури­ко­зу­ри­ки. так, риск раз­ви­тия по­даг­ры у лиц, по­треб­ля­ю­щих мо­лоч­ные про­дук­ты в до­ста­точ­ном ко­ли­че­стве (верх­ний квар­тиль), сни­жен по­чти в 1,8 ра­за [30]. При этом на­бор мо­лоч­ных про­дук­тов мо­жет быть раз­лич­ным, вплоть до су­хо­го мо­ло­ка, по­треб­ле­ние ко­то­ро­го сни­жа­ет риск при­сту­па по­даг­ри­че­ско­го арт­ри­та [18], но все они долж­ны быть низ­ко­ка­ло­рийны­ми, ина­че ури­ко­зу­ри­че­ское действие не ре­а­ли­зу­ет­ся.
цит­ру­со­вые об­ла­да­ют ря­дом пре­иму­ществ пе­ред дру­ги­ми фрук­та­ми, ко­то­рые в боль­шом ко­ли­че­стве (преж­де все­го в ви­де фрук­то­вых со­ков) за счет фрук­то­зы, бло­ки­ру­ю­щей ра­бо­ту урат­ных транс­пор­те­ров в по­чеч­ных ка­наль­цах, мо­гут спо­соб­ство­вать по­вы­ше­нию ури­ке­мии. кон­цен­тра­ции ви­та­ми­на С и фла­во­но­и­дов у цит­ру­со­вых мак­си­маль­ны, ре­зуль­та­том че­го яв­ля­ют­ся ури­ко­зу­ри­че­ский и кар­дио­про­тек­тив­ный эф­фек­ты. кро­ме то­го, по­доб­но цит­рат­ным сме­сям, они спо­соб­ны бла­го­при­ят­но вли­ять на кис­лот­ность мо­чи. Схо­жие свойства име­ет виш­ня, она ока­зы­ва­ет и ан­гио­про­тек­тив­ное действие, что име­ет прак­ти­че­ское зна­че­ние, в част­но­сти, у боль­ных са­хар­ным диа­бе­том.
Несколь­ко круп­ных ис­сле­до­ва­ний по­ка­за­ли и эф­фек­тив­ность ре­гу­ляр­но­го по­треб­ле­ния ко­фе. Сни­же­ние сы­во­ро­точ­но­го уров­ня мк бы­ло «до­зо­за­ви­си­мым» (чем боль­ше ча­шек в день, тем луч­ше), но не име­ло свя­зи с со­дер­жа­ни­ем ко­фе­и­на [9, 14, 36]. Пред­по­ла­га­ет­ся, что ме­ха­низ­мы вли­я­ния ко­фе на уро­вень ури­ке­мии раз­лич­ны: он ока­зы­ва­ет ал­ло­пу­ри­но­ло­по­доб­ное действие, по­вы­ша­ет чув­стви­тель­ность тка­ней к ин­су­ли­ну (при ре­гу­ляр­ном при­е­ме) и спо­соб­ству­ет сни­же­нию ве­са [7, 12, 25].
Неко­то­рой «от­ду­ши­ной» для зна­чи­тель­ной ча­сти боль­ных по­дагрой мо­гут быть и ре­зуль­та­ты несколь­ких ра­бот, про­де­мон­стри­ро­вав­шие, что су­хое ви­но в неболь­шом ко­ли­че­стве (не бо­лее од­но­го-двух бо­ка­лов в день!), в от­ли­чие от дру­гих ал­ко­голь­ных на­пит­ков, не вли­я­ет на сы­во­ро­точ­ный уро­вень мк и не уве­ли­чи­ва­ет риск воз­ник­но­ве­ния и раз­ви­тия по­даг­ры [9]. в на­сто­я­щее вре­мя ос­нов­ные ме­та­бо­ли­че­ски бла­го­при­ят­ные эф­фек­ты ви­на, вклю­ча­ю­щие сни­же­ние Ад, пост­пран­ди­аль­но­го уров­ня ли­пи­дов, ин­су­ли­но­ре­зи­стент­но­сти, свя­зы­ва­ют с его на­ту­раль­ным ком­по­нен­том — ре­све­ра­тро­лом [13].

Таблица 1
Влияние некоторых продуктов питания на риск развития подагры и гиперурикемии

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ОБ — окружность бедер; ОТ — окружность талии.

Ку­пи­ро­ва­ние при­сту­па по­даг­ри­че­ско­го арт­ри­та

Для ку­пи­ро­ва­ния при­сту­па арт­ри­та у боль­ных по­дагрой мо­гут ис­поль­зо­вать­ся НПвП, их сле­ду­ет на­зна­чать в мак­си­маль­но до­пу­сти­мой до­зе, но ко­рот­ким кур­сом. Несколь­ко де­сят­ков срав­ни­тель­ных ис­сле­до­ва­ний не по­ка­за­ли гло­баль­но­го пре­иму­ще­ства несе­лек­тив­ных и се­лек­тив­ных к цик­ло­ок­си­ге­на­зе 2 (цоГ-2) НПвП друг пе­ред дру­гом при ле­че­нии острой бо­ли, од­на­ко це­ле­со­об­раз­но ис­поль­зо­ва­ние средств, про­ти­во­вос­па­ли­тель­ный и аналь­ге­ти­че­ский эф­фект ко­то­рых на­сту­па­ет мак­си­маль­но быст­ро и сто­ек, а ча­сто­та раз­ви­тия неже­ла­тель­ных яв­ле­ний при этом мень­ше, чем у дру­гих пре­па­ра­тов.
Этим тре­бо­ва­ни­ям в наи­боль­шей сте­пе­ни от­ве­ча­ет это­ри­коксиб (Ар­кок­сиа), об­ла­да­ю­щий ря­дом осо­бен­но­стей, ко­то­рые поз­во­ля­ют ак­тив­но ис­поль­зо­вать его для ле­че­ния острой бо­ли. Это­ри­коксиб — один из немно­гих НПвП, за­ре­ги­стри­ро­ван­ных для ле­че­ния по­даг­ры. Пи­ко­вая кон­цен­тра­ция пре­па­ра­та в кро­ви до­сти­га­ет­ся уже через час, а аналь­ге­ти­че­ский эф­фект при ку­пи­ро­ва­нии острой бо­ли на­сту­па­ет через 24 ми­ну­ты по­сле при­е­ма — быст­рее, чем, на­при­мер, при при­е­ме ибу­про­фе­на [27]. оп­ти­маль­ный пе­ри­од по­лу­вы­ве­де­ния (22 ча­са) поз­во­ля­ет, в от­ли­чие от мно­гих дру­гих НПвП, при­ме­нять пре­па­рат все­го 1 раз в сут­ки, обес­пе­чи­вая ста­биль­ный про­ти­во­вос­па­ли­тель­ный и обез­бо­ли­ва­ю­щий эф­фект.

Воз­мож­ность ис­поль­зо­ва­ния это­ри­кокси­ба под­твер­жде­на в наи­бо­лее круп­ных срав­ни­тель­ных ис­сле­до­ва­ни­ях при­ме­не­ния НПвП при по­даг­ре [19, 31]. Срав­не­ние эф­фек­тив­но­сти это­ри­кокси­ба (120 мг/сут) и ин­до­ме­та­ци­на (150 мг/сут) у 150 боль­ных с ост­рым при­сту­пом по­даг­ри­че­ско­го арт­ри­та по­ка­за­ло, что уже через 4 ча­са по­сле при­е­ма это­ри­кокси­ба у 32% боль­ных на­блю­дал­ся до­ста­точ­ный аналь­ге­ти­че­ский эф­фект (лег­кая боль или ее от­сут­ствие), а спу­стя то же вре­мя по­сле при­е­ма ин­до­ме­та­ци­на — у 23% боль­ных [31]. к вось­мо­му дню те­ра­пии арт­рит был ку­пи­ро­ван у 9 из 10 па­ци­ен­тов как в груп­пе при­ни­мав­ших это­ри­коксиб, так и в груп­пе при­ни­мав­ших ин­до­ме­та­цин, но опре­де­ля­ю­щи­ми в оцен­ке вы­бо­ра пре­па­ра­та бы­ли раз­ли­чия в без­опас­но­сти ле­че­ния. ес­ли при­ем ин­до­ме­та­ци­на у трех па­ци­ен­тов был при­чи­ной раз­ви­тия тя­же­лых по­боч­ных эф­фек­тов (яз­ва же­луд­ка и яз­вен­ное кро­во­те­че­ние), то сре­ди боль­ных, по­лу­чав­ших это­ри­коксиб, та­ких слу­ча­ев за­фик­си­ро­ва­но не бы­ло.
кро­ме то­го, ча­сто­та ле­кар­ствен­но ин­ду­ци­ро­ван­ных неже­ла­тель­ных эф­фек­тов у это­ри­кокси­ба (16,5%) бы­ла бо­лее чем в 2 ра­за мень­ше, чем у ин­до­ме­та­ци­на (37,2%), по дан­ным дру­го­го срав­ни­тель­но­го ис­сле­до­ва­ния [19]. Этот факт осо­бен­но ва­жен, так как столь оче­вид­ные раз­ли­чия бы­ли от­ме­че­ны при про­ве­де­нии ко­рот­ко­го кур­са те­ра­пии, ко­то­рый ча­ще все­го бы­ва­ет до­ста­точ­ным для ку­пи­ро­ва­ния при­сту­па арт­ри­та при по­даг­ре.
Эф­фек­ти­вен и кол­хи­цин, ал­ка­ло­ид тро­по­ло­но­во­го ря­да, из­вле­ка­е­мый из рас­те­ния безвре­мен­ник осен­ний. в ос­но­ве действия пре­па­ра­та — по­дав­ле­ние ми­гра­ции лейко­ци­тов в очаг вос­па­ле­ния и фа­го­ци­то­за кри­стал­лов мо­но­ура­та на­трия. в по­след­ние го­ды пе­ре­смат­ри­ва­ет­ся схе­ма те­ра­пии кол­хи­ци­ном: есть ос­но­ва­ния счи­тать, что на­зна­че­ние низ­ких доз пре­па­ра­та столь же быст­ро мо­жет при­во­дить к умень­ше­нию бо­ли и вос­па­ле­ния, что и мак­си­маль­ных доз, при этом пе­ре­но­си­мость низ­ких доз (по 0,5–1 мг 1–2 ра­за в сут­ки) на­мно­го луч­ше. дан­ные од­ной из по­след­них та­ких ра­бот сви­де­тель­ству­ют, что при со­по­ста­ви­мой эф­фек­тив­но­сти низ­ких и вы­со­ких доз кол­хи­цин в несколь­ко раз ре­же от­ме­нял­ся у боль­ных, при­ни­мав­ших его в низ­ких до­зах [23]. При этом по­боч­ные эф­фек­ты со сто­ро­ны жкт при при­ме­не­нии вы­со­ких доз кол­хи­ци­на раз­ви­ва­ют­ся по­чти у 100% боль­ных. важ­но знать, что да­же при при­е­ме пре­па­ра­та в низ­ких до­зах кли­ни­че­ски зна­чи­мая кон­цен­тра­ция со­хра­ня­ет­ся дли­тель­но, что поз­во­ля­ет на­зна­чать пре­па­рат 1 раз в сут­ки.

При­ме­не­ния кол­хи­ци­на сле­ду­ет из­бе­гать при ско­ро­сти клу­боч­ко­вой филь­тра­ции ме­нее 10 мл/мин, у боль­ных на ге­мо­ди­а­ли­зе, у па­ци­ен­тов с ге­па­то­би­ли­ар­ной дис­функ­ци­ей и кли­ни­че­ски зна­чи­мой пе­че­ноч­ной недо­ста­точ­но­стью.

При дли­тель­ном при­е­ме обя­за­те­лен кон­троль за мы­шеч­ной си­лой, уров­нем кре­а­ти­н­ин­фос­фо­ки­на­зы, кли­ни­че­ским ана­ли­зом кро­ви, так как су­ще­ству­ет риск раз­ви­тия ци­то­пе­нии и раб­до­мио­ли­за, осо­бен­но при сов­мест­ном ис­поль­зо­ва­нии кол­хи­ци­на с ан­ти­бак­те­ри­аль­ны­ми (ази­т­ро­ми­цин, кла­ри­т­ро­ми­цин), ли­пид­сни­жа­ю­щи­ми пре­па­ра­та­ми (ста­ти­ны, фиб­ра­ты), ве­ра­па­ми­лом и ди­л­ти­а­зе­мом, цик­ло­спо­ри­ном, ке­то­ко­на­зо­лом [6, 34, 35]. дан­ные, сви­де­тель­ству­ю­щие о раз­ли­чи­ях в эф­фек­тив­но­сти ку­пи­ро­ва­ния при­сту­па арт­ри­та при по­даг­ре меж­ду кол­хи­ци­ном и НПвП, от­сут­ству­ют.

В неко­то­рых слу­ча­ях воз­мож­ны внут­ри­су­став­ные инъ­ек­ции глю­ко­кор­ти­ко­и­дов. Пе­ред вве­де­ни­ем пре­па­ра­та су­став ре­ко­мен­ду­ет­ся про­мыть. воз­мож­но на­зна­че­ние ко­рот­ко­го (!) кур­са сред­них доз глю­ко­кор­ти­ко­и­дов (до 30–40 мг/сут в пе­ре­сче­те на пред­ни­зо­лон) с быст­рой от­ме­ной (через несколь­ко дней). Столь же эф­фек­тив­ным мо­жет быть внут­ри­вен­ное вве­де­ние ме­тил­пред­ни­зо­ло­на, од­на­ко сле­ду­ет пом­нить, что это мо­жет со­про­вож­дать­ся раз­ви­ти­ем ря­да неже­ла­тель­ных эф­фек­тов (ише­мия мио­кар­да, на­ру­ше­ния рит­ма серд­ца, подъ­ем Ад, ги­перг­ли­ке­мия и др.) [2]. ле­че­ние глю­ко­кор­ти­ко­и­да­ми у боль­ных с кар­дио­вас­ку­ляр­ны­ми за­боле­ва­ни­я­ми и са­хар­ным диа­бе­том же­ла­тель­но про­во­дить в ста­ци­о­на­ре.

Ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ская те­ра­пия

К со­жа­ле­нию, из­ме­не­ние об­ра­за жиз­ни и ди­е­та не ча­сто поз­во­ля­ют обойтись без ме­ди­ка­мен­тоз­ной кор­рек­ции ги­пе­ру­ри­ке­мии. и имен­но адек­ват­ное сни­же­ние уров­ня мк в кро­ви — ос­но­ва успеш­но­го ле­че­ния по­даг­ры.
ини­ци­и­ро­ва­ние та­кой те­ра­пии не пред­опре­де­ля­ет­ся соб­ствен­но ди­а­гно­зом по­даг­ры.

Аб­со­лют­ные по­ка­за­ния для ее на­зна­че­ния:

• че­ты­ре при­сту­па арт­ри­та в год и бо­лее
• хро­ни­че­ский арт­рит
• на­ли­чие под­кож­ных и/или внут­ри­кост­ных то­фу­сов
• урат­ный неф­ро­ли­ти­аз
• ги­пер­про­дук­ция мк (на­при­мер, при де­фек­тах эн­зи­мов пу­ри­но­во­го ме­та­бо­лиз­ма)
• при­ем пре­па­ра­тов, при­во­дя­щих к ги­пе­ру­ри­ке­мии и урико­зу­рии (на­при­мер, са­ли­ци­ла­тов в низ­ких до­зах, ди­у­рети­ков и др.)
• по­даг­ри­че­ская неф­ро­па­тия

Кро­ме то­го, необ­хо­ди­мо при­ни­мать во вни­ма­ние, что на­зна­че­ние ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ских пре­па­ра­тов боль­ным лим­фои ми­е­ло­про­ли­фе­ра­тив­ны­ми за­боле­ва­ни­я­ми при про­ве­де­нии лу­че­вой и хи­мио­те­ра­пии мо­жет иметь фа­таль­ные по­след­ствия из-за вы­со­ко­го рис­ка раз­ви­тия у них острой урат­ной неф­ро­па­тии.
це­лью ле­че­ния яв­ля­ет­ся до­сти­же­ние стойко­го сы­во­ро­точ­но­го уров­ня мк, при ко­то­ром риск кри­стал­ло­об­ра­зо­ва­ния бли­зок к ну­лю (< 360 мкмоль/л). При этом ско­рость ре­дук­ции то­фу­сов об­рат­но кор­ре­ли­ру­ет с уров­нем ури­ке­мии [17]. На ри­сун­ке пред­став­ле­на ре­дук­ция то­фу­сов у на­блю­да­е­мой в Нии рев­ма­то­ло­гии рАмН с 2008 г. боль­ной по­дагрой жен­щи­ны 53 лет в ре­зуль­та­те при­е­ма в те­че­ние 9 ме­ся­цев ал­ло­пу­ри­но­ла в су­точ­ной до­зе 400 мг (сы­во­ро­точ­ный уро­вень мк при этом со­хра­нял­ся у нее в пре­де­лах 280–350 мкмоль/л).

По­ка­за­но, что до­стиг­ну­тая при при­е­ме ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ских пре­па­ра­тов и стойко (в те­че­ние 6 лет) со­хра­ня­ю­ща­я­ся нор­мо­ури­ке­мия поз­во­ля­ет из­бе­гать при­сту­пов арт­ри­та по­сле от­ме­ны та­кой те­ра­пии тем доль­ше, чем ни­же был до­стиг­ну­тый в про­цес­се ле­че­ния сы­во­ро­точ­ный уро­вень мк [37]. в сред­нем дли­тель­ность пе­ри­о­да от от­ме­ны те­ра­пии до пер­во­го при­сту­па арт­ри­та в за­ви­си­мо­сти от до­стиг­ну­то­го уров­ня ури­ке­мии со­став­ля­ла 34–49 ме­ся­цев. Это раз­вен­чи­ва­ет миф о том, что ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ская те­ра­пия долж­на быть по­жиз­нен­ной.

Дру­гой ча­стой ошиб­кой яв­ля­ет­ся, на­про­тив, необос­но­ван­ная от­ме­на ал­ло­пу­ри­но­ла при обостре­нии арт­ри­та. из­вест­но, что риск раз­ви­тия обостре­ния арт­ри­та при ини­ци­а­ции те­ра­пии ал­ло­пу­ри­но­лом в пер­вое вре­мя уве­ли­чи­ва­ет­ся. вре­мен­ная его от­ме­на воз­мож­на толь­ко в пер­вые неде­ли по­сле на­зна­че­ния, в слу­чае дли­тель­но­го при­е­ма ал­ло­пу­ри­но­ла это недо­пу­сти­мо. При обостре­нии арт­ри­та речь мо­жет ид­ти толь­ко о недо­ста­точ­ной эф­фек­тив­но­сти при­ме­ня­е­мой до­зы пре­па­ра­та, и по­сле ку­пи­ро­ва­ния при­сту­па арт­ри­та сле­ду­ет про­дол­жить тит­ро­ва­ние до­зы до нор­мо­ури­ке­мии.

Стар­то­вая су­точ­ная до­за ал­ло­пу­ри­но­ла не долж­на пре­вы­шать 100 мг, а даль­нейшее ее на­ра­щи­ва­ние сле­ду­ет про­во­дить по­сте­пен­но, по 50–100 мг каж­дые 2–4 неде­ли, до до­сти­же­ния целе­во­го уров­ня ури­ке­мии. Неза­ви­си­мо от до­зы ал­ло­пу­ри­нол на­зна­ча­ют 1 раз в сут­ки. ле­че­ние про­во­дят под стро­гим ла­бо­ра­тор­ным кон­тро­лем, да­же при­ни­мая во вни­ма­ние, что ве­ро­ят­ность ге­па­то­ток­си­че­ско­го действия пре­па­ра­та при при­е­ме его в низ­ких до­зах ми­ни­маль­на. По­доб­ная так­ти­ка поз­во­ля­ет ми­ни­ми­зи­ро­вать риск ослож­не­ний, свя­зан­ных с при­е­мом пре­па­ра­та, в том чис­ле ве­ро­ят­ность обостре­ний арт­ри­та.

Рис. Больная Г., 53 года. А и Б — до лечения, зелеными стрелками отмечены подкожные тофусы в области мелких суставов и мягких тканей кистей (А) и тофус в области мягких тканей дистальной фаланги 1-го пальца левой кисти (Б). В и Г — через 9 месяцев терапии аллопуринолом. Фото автора.

Наи­бо­лее тя­же­лы­ми яв­ля­ют­ся свя­зан­ные с при­е­мом ал­ло­пу­ри­но­ла ал­лер­ги­че­ские ре­ак­ции, ча­сто­та ко­то­рых пре­вы­ша­ет 2% [28]. осо­бен­но тя­же­лые ре­ак­ции, ча­сто­та ко­то­рых до­сти­га­ет 0,4%, вклю­ча­ют ток­си­че­ский эпи­дер­маль­ный некро­лиз, муль­ти­форм­ную эри­те­му и экс­фо­ли­а­тив­ный дер­ма­тит, ост­рый ге­па­тит, ост­рый ин­тер­сти­ци­аль­ный неф­рит с раз­ви­ти­ем по­чеч­ной недо­ста­точ­но­сти и ли­хо­рад­кой, лейко­ци­тоз и эози­но­фи­лию [22]. Смерт­ность при по­доб­ных ре­ак­ци­ях до­ста­точ­но вы­со­ка — 18% [26].

По­ми­мо ге­не­ти­че­ски де­тер­ми­ни­ро­ван­ных при­чин (но­си­тель­ство HLA*B5801) [24], раз­ви­тие ал­лер­ги­че­ских ре­ак­ций, как пред­по­ла­га­ет­ся, мо­жет быть свя­за­но с ви­ру­сом гер­пе­са (HHV-6). По­доб­ные ре­ак­ции ча­ще раз­ви­ва­ют­ся у жен­щин, у боль­ных с по­чеч­ной недо­ста­точ­но­стью, в по­жи­лом и стар­че­ском воз­расте, а так­же в слу­чае от­сут­ствия пря­мых по­ка­за­ний к при­е­му пре­па­ра­та. По дан­ным ис­сле­до­ва­ния, обос­но­ван­ность на­зна­че­ния ал­ло­пу­ри­но­ла бы­ла под­твер­жде­на толь­ко у 36% боль­ных с на­ли­чи­ем тя­же­лых ал­лер­ги­че­ских ре­ак­ций на пре­па­рат [26]. Этот факт под­чер­ки­ва­ет, что необ­хо­ди­мо очень осто­рож­но под­хо­дить к те­ра­пии ал­ло­пу­ри­но­лом, осо­бен­но в груп­пах рис­ка, и из­бе­гать необос­но­ван­но­го на­зна­че­ния пре­па­ра­та. Пред­ло­же­ны несколь­ко схем де­сен­си­би­ли­за­ции, но, к со­жа­ле­нию, они не все­гда поз­во­ля­ют до­бить­ся же­ла­е­мо­го ре­зуль­та­та и мо­гут при­ме­нять­ся толь­ко при нетя­же­лых ал­лер­ги­че­ских ре­ак­ци­ях [20].
При неэф­фек­тив­но­сти или непе­ре­но­си­мо­сти ал­ло­пу­ри­но­ла мо­гут при­ме­нять­ся дру­гие пре­па­ра­ты (табл. 2), од­на­ко вы­бор их весь­ма ску­ден, вви­ду то­го что боль­шин­ство из пе­ре­чис­лен­ных ле­кар­ствен­ных средств в рос­сии по­ка не за­ре­ги­стри­ро­ва­ны.
ури­ко­зу­ри­че­ские аген­ты про­бе­не­цид и суль­фин­пи­ра­зон мо­гут при­ме­нять­ся как аль­тер­на­ти­ва ал­ло­пу­ри­но­лу у па­ци­ен­тов с нор­маль­ной функ­ци­ей по­чек, но про­ти­во­по­ка­за­ны боль­ным с уро­ли­ти­а­зом. в от­ли­чие от дру­гих ури­ко­зу­ри­ков, бен­збро­ма­рон мо­жет ис­поль­зо­вать­ся да­же у боль­ных с по­чеч­ной недо­ста­точ­но­стью, но в свя­зи с ге­па­то­ток­сич­но­стью его на­зна­че­ние пред­по­ла­га­ет необ­хо­ди­мость ди­на­ми­че­ско­го ла­бо­ра­тор­но­го кон­тро­ля. При этом сред­ние до­зы бен­збро­ма­ро­на (100 мг/сут) эф­фек­тив­нее, чем та­ко­вые у ал­ло­пу­ри­но­ла (300 мг/сут). При при­ме­не­нии вы­со­ких су­точ­ных доз (200 и 600 мг со­от­вет­ствен­но) эти раз­ли­чия ни­ве­ли­ру­ют­ся [5].
Фе­бук­со­стат в на­сто­я­щее вре­мя ре­ко­мен­ду­ет­ся на­зна­чать в ка­че­стве сред­ства вто­рой ли­нии те­ра­пии при неэф­фек­тив­но­сти или непе­ре­но­си­мо­сти ал­ло­пу­ри­но­ла. При­ме­не­ние пре­па­ра­та воз­мож­но при уме­рен­ной по­чеч­ной недо­ста­точ­но­сти. в неболь­ших до­зах (40–80 мг/сут) он спо­со­бен зна­чи­тель­но ча­ще, чем ал­ло­пу­ри­нол в со­по­ста­ви­мых до­зах, при­во­дить к нор­мо­ури­ке­мии [21].
Пре­па­ра­ты ури­ка­зы це­ле­со­об­раз­но на­зна­чать при неэф­фек­тив­но­сти дру­гих ме­то­дов ле­че­ния по­даг­ры, а так­же он­ко­ло­ги­че­ским боль­ным, по­лу­ча­ю­щим хи­мио­те­ра­пию или лу­че­вую те­ра­пию. Эти пре­па­ра­ты, на­зна­ча­е­мые в ви­де внут­ри­вен­ных инъ­ек­ций, к со­жа­ле­нию, ча­сто при­во­дят к по­ст­транс­фу­зи­он­ным ре­ак­ци­ям.
При на­зна­че­нии ле­че­ния сле­ду­ет пом­нить и о ча­сто необос­но­ван­ном при­ме­не­нии боль­ны­ми, осо­бен­но жен­щи­на­ми, ди­у­ре­ти­ков (как петле­вых, так и ти­а­зид­ных), неред­ко яв­ля­ю­щем­ся ос­нов­ной при­чи­ной раз­ви­тия по­даг­ры и гло­баль­но ме­ня­ю­щем те­че­ние за­боле­ва­ния [4]. По­ка­за­но, что риск пер­во­го при­сту­па по­даг­ри­че­ско­го арт­ри­та при при­е­ме ди­у­ре­ти­ков уве­ли­чи­ва­ет­ся в 2,5 ра­за [10]. риск при­сту­па арт­ри­та у боль­ных по­дагрой по­вы­ша­ет­ся при при­е­ме ти­а­зид­ных ди­у­ре­ти­ков в 3,2 ра­за, а петле­вых — в 3,8 ра­за [32]. та­ким об­ра­зом, при­ме­не­ние ди­у­ре­ти­ков боль­ны­ми по­дагрой воз­мож­но толь­ко при на­ли­чии аб­со­лют­ных по­ка­за­ний. Сле­ду­ет так­же пом­нить, что вли­я­ние их на уро­вень мк до­зо­за­ви­си­мое.
На­про­тив, при­ме­не­ние ло­зар­та­на (непеп­тид­ный бло­ка­тор ре­цеп­то­ра ан­гио­тен­зи­на II) и фе­но­фиб­ра­та (ак­ти­ва­тор ре­цеп­то­ров PPARα) у боль­ных с на­ли­чи­ем пря­мых по­ка­за­ний к их на­зна­че­нию мо­жет при­во­дить к уме­рен­но­му ури­ко­зу­ри­че­ско­му эф­фек­ту (не груп­по­во­му, свойствен­но­му толь­ко этим ле­кар­ствен­ным сред­ствам!), что осо­бен­но важ­но при вы­бо­ре ме­то­да ле­че­ния боль­ных по­дагрой с неэф­фек­тив­но­стью те­ра­пии ал­ло­пу­ри­но­лом или на­ли­чи­ем про­ти­во­по­ка­за­ний к ней. На­зна­че­ние ло­зар­та­на и фе­но­фиб­ра­та при по­даг­ре обос­но­ван­но при на­ли­чии пря­мых по­ка­за­ний: для ло­зар­та­на — ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зии; для фе­но­фиб­ра­та — дис­ли­пи­де­мии IIа, IV, V ти­пов, неэф­фек­тив­но­сти ди­е­то­те­ра­пии при дис­ли­пи­де­мии IIb, III ти­пов.

По­ми­мо необ­хо­ди­мо­сти кон­тро­ля за сы­во­ро­точ­ным уров­нем мк, не сле­ду­ет за­бы­вать о том, что с при­е­мом фе­но­фиб­ра­та мо­гут быть свя­за­ны по­вы­ше­ние по­ка­за­те­лей пе­че­ноч­ных тран­са­ми­наз, кре­ат­ин­фос­фо­ки­на­зы, раз­ви­тие ред­ких, но по­тен­ци­аль­но жиз­не­угро­жа­ю­щих ослож­не­ний — тром­бо­эм­бо­лии, раб­до­мио­ли­за, острой по­чеч­ной недо­ста­точ­но­сти.

Про­фи­лак­ти­ка при­сту­пов арт­ри­та при ини­ци­а­ции ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ской те­ра­пии

Со­глас­но ре­ко­мен­да­ци­ям экс­перт­но­го ко­ми­те­та по по­даг­ре ев­ро­пейской ан­ти­рев­ма­ти­че­ской ли­ги, про­фи­лак­ти­ка су­став­ных атак в те­че­ние пер­во­го ме­ся­ца ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ской те­ра­пии мо­жет до­сти­гать­ся при­ме­не­ни­ем как кол­хи­ци­на (сле­ду­ет ис­поль­зо­вать низ­кие до­зы пре­па­ра­та, до­ста­точ­но 0,5–1,0 г/день од­но­крат­но), так и НПвП (так­же в ми­ни­маль­ной эф­фек­тив­ной про­ти­во­вос­па­ли­тель­ной до­зе, при по­ка­за­ни­ях — с га­стро­про­тек­ци­ей) [15]. При на­ли­чии про­ти­во­по­ка­за­ний к при­ме­не­нию НПвП и кол­хи­ци­на воз­мож­но на­зна­че­ние низ­ких доз глю­ко­кор­ти­ко­и­дов. По­доб­ная пре­вен­тив­ная так­ти­ка поз­во­ля­ет не толь­ко ми­ни­ми­зи­ро­вать риск обостре­ния арт­ри­та, но и умень­шить ве­ро­ят­ность са­мо­сто­я­тель­ной от­ме­ны боль­ны­ми ал­ло­пу­ри­но­ла.

За­клю­че­ние

Важ­ной со­став­ля­ю­щей ле­че­ния при по­даг­ре долж­но быть осу­ществ­ля­е­мое вра­чом ди­на­ми­че­ское на­блю­де­ние за боль­ным: ча­сто­та ви­зи­тов к вра­чу для мо­ни­то­рин­га по­даг­ры и ко­мор­бид­ных за­боле­ва­ний пря­мо кор­ре­ли­ру­ет с при­вер­жен­но­стью боль­ных к на­зна­ча­е­мой те­ра­пии [8].
од­на­ко зна­че­ние та­ких кон­суль­та­ций мо­жет быть и об­рат­ным. из­вест­но, что склон­ность боль­ных по­дагрой к ле­че­нию очень низ­кая и на­мно­го усту­па­ет та­ко­вой у боль­ных дру­ги­ми хро­ни­че­ски­ми за­боле­ва­ни­я­ми [16]. Ана­лиз при­чин от­ка­за боль­ных по­дагрой от те­ра­пии по­ка­зал, что ос­нов­ным фак­то­ром яв­ля­ют­ся некор­рект­ные ре­ко­мен­да­ции вра­ча, а уже за­тем при­ем боль­шо­го чис­ла ле­кар­ствен­ных пре­па­ра­тов, обостре­ние арт­ри­та в пер­вые неде­ли по­сле на­ча­ла те­ра­пии ал­ло­пу­ри­но­лом, низ­кая ком­пла­ент­ность и т. д. [21]. ины­ми сло­ва­ми, да­же незна­чи­тель­ная на пер­вый взгляд вра­чеб­ная оплош­ность при ве­де­нии боль­но­го по­дагрой мо­жет пред­опре­де­лить про­грес­си­ро­ва­ние за­боле­ва­ния на дол­гие го­ды. Недо­пу­ще­ние по­доб­ных оши­бок — вполне ре­ша­е­мая за­да­ча.

Ре­зю­ме

Цель об­зо­ра — по­дроб­ное рас­смот­ре­ние ос­нов­ных прин­ци­пов ве­де­ния боль­ных по­дагрой на раз­ных эта­пах, а так­же ана­лиз наи­бо­лее рас­про­стра­нен­ных оши­бок, со­вер­ша­е­мых при ле­че­нии по­даг­ры.
От­дель­но оха­рак­те­ри­зо­ва­ны неме­ди­ка­мен­тоз­ные ме­то­ды про­фи­лак­ти­ки и ле­че­ния, ку­пи­ро­ва­ние остро­го при­сту­па арт­ри­та, ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ская те­ра­пия, про­фи­лак­ти­ка обостре­ний арт­ри­та. важ­ная со­став­ля­ю­щая ле­че­ния при по­даг­ре — осу­ществ­ля­е­мое вра­чом ди­на­ми­че­ское на­блю­де­ние за боль­ным: ча­сто­та ви­зи­тов к вра­чу для мо­ни­то­рин­га по­даг­ры и ко­мор­бид­ных за­боле­ва­ний пря­мо кор­ре­ли­ру­ет с при­вер­жен­но­стью боль­ных к на­зна­ча­е­мой те­ра­пии.   ■

Клю­че­вые сло­ва: по­даг­ра, те­ра­пия, мо­че­вая кис­ло­та (мк), ал­ло­пу­ри­нол.

Summary

This article discusses the basic principles for treating gout that may help minimize the number of doctors’ errors in administering therapy to patients.
It specifically characterizes separate treatment stages for this patient population: non-pharmaceutical prevention and treatment; treatment for an acute arthritis attack; treatment for hyperuricemia; and prevention of arthritis flare-ups.
Another important component of the strategy for treating gout is repeat follow-ups by a physician: The frequency of medical check-ups to monitor gout and its comorbid conditions correlates directly with the degree of patients’ compliance with the treatment.

Keywords: gout, treatment, uric acid (UA), allopurinol.