Современные методы диагностики подагры

Вик­то­рия Ге­ор­ги­ев­на Бар­с­ко­ва¹, Майя Вла­ди­ми­ров­на Му­ка­го­ва¹, Ма­рия Алек­сан­дров­на Се­ве­ри­но­ва¹, Мак­сим Сер­ге­е­вич Ели­се­ев¹, Наи­ля Алек­пе­ров­на Чи­ка­лен­ко­ва²

¹ ФГБУ «На­уч­но-ис­сле­до­ва­тель­ский ин­сти­тут рев­ма­то­ло­гии » РАМН, Москва, ди­рек­тор — акад. РАМН, д.м.н., проф. Е.Л. На­со­нов; ² Глав­ный кли­ни­че­ский гос­пи­таль внут­рен­них войск МВД Рос­сии, Москва, на­чаль­ник — И.Е. Юс­у­пов)

Сибирский медицинский журнал, 2012, № 5
— 2012 УДК: 616.72-002.78:613.81

---

ДИАГНОСТИКА ПОДАГРЫ

Ре­зю­ме.

В лек­ции пред­став­ле­ны совре­мен­ные ме­то­ды ди­а­гно­сти­ки по­даг­ры. От­ра­же­ны дан­ные о ди­а­гно­сти­че­ской зна­чи­мо­сти ви­зу­а­ли­за­ции кри­стал­лов мо­но­ура­та на­трия ме­то­дом по­ля­ри­за­ци­он­ной мик­ро­ско­пии. От­дель­ное вни­ма­ние уде­ле­но кли­ни­че­ским и ин­стру­мен­таль­ным при­зна­кам бо­лез­ни.

Клю­че­вые сло­ва: по­даг­ра, ди­а­гно­сти­ка, кри­стал­лы мо­но­ура­та на­трия, по­ля­ри­за­ци­он­ная мик­ро­ско­пия, ги­пе­ру­ри­ке­мия, симп­том «про­бой­ни­ка», уль­тра­звук, «двой­ной кон­тур».

В на­сто­я­щее вре­мя к мик­ро­кри­стал­ли­че­ским арт­ри­там от­но­сят пи­ро­фос­фат­ную арт­ро­па­тию и по­даг­ру. От­не­се­ны эти две бо­лез­ни в эту груп­пу из-за этио­ло­ги­че­ских аген­тов: кри­стал­лов пи­ро­фос­фа­тов каль­ция и мо­но­ура­та на­трия (рис. 1). Кро­ме этих кри­стал­лов, фор­ми­ру­ю­щих­ся под воз­дей­стви­ем раз­лич­ных усло­вий в су­ста­вах и обу­слав­ли­ва­ю­щих бо­лез­нен­ные про­яв­ле­ния, бы­ли иден­ти­фи­ци­ро­ва­ны еще два ти­па: кри­стал­лы хо­ле­сте­ри­на и ос­нов­ные кри­стал­лы каль­ция. Кри­стал­лам хо­ле­сте­ри­на до на­сто­я­ще­го вре­ме­ни не от­во­ди­лась роль па­то­ло­ги­че­ско­го фак­то­ра. И это дей­стви­тель­но так: они не спе­ци­фич­ны и об­на­ру­жи­ва­ют­ся при хро­ни­че­ских арт­ри­тах, в том чис­ле при рев­ма­то­ид­ном арт­ри­те и той же по­даг­ре [1]. Что ка­са­ет­ся ос­нов­ных кри­стал­лов каль­ция, то их невоз­мож­но ви­зу­а­ли­зи­ро­вать от­но­си­тель­но до­ступ­ны­ми мик­ро­ско­пи­че­ски­ми тех­ни­ка­ми: све­то­вой и по­ля­ри­за­ци­он­ной [2]. Они но­сят опре­де­лен­но па­то­ло­ги­че­ское зна­че­ние, но па­то­ло­гия су­ста­вов, свя­зан­ная с от­ло­же­ни­ем гид­рок­сиап­па­ти­тов, ди­а­гно­сти­ру­ют­ся толь­ко по при­зна­кам каль­ци­фи­ка­ции.

По­даг­ра — си­стем­ное то­фус­ное за­боле­ва­ние, ха­рак­те­ри­зу­ю­ще­е­ся от­ло­же­ни­ем кри­стал­лов мо­но­ура­та на­трия в раз­лич­ных тка­нях и раз­ви­ва­ю­щим­ся в свя­зи с этим вос­па­ле­ни­ем, у лиц с ги­пе­ру­ри­ке­ми­ей (ГУ), обу­слов­лен­ной внеш­не­сре­до­вы­ми и/или ге­не­ти­че­ски­ми фак­то­ра­ми [3].

О необ­хо­ди­мо­сти своевре­мен­ной и точ­ной ди­а­гно­сти­ки по­даг­ры вряд ли сто­ит го­во­рить дли­тель­но. Прак­ти­че­ски вез­де, где про­во­ди­лись эпи­де­мио­ло­ги­че­ские ис­сле­до­ва­ния, по­ка­за­но на­рас­та­ние за­боле­ва­е­мо­сти по­дагрой [4]. Для ди­а­гно­сти­ки по­даг­ры в на­сто­я­щий мо­мент ис­поль­зу­ют­ся толь­ко од­ни кри­те­рии, ко­то­рые яв­ля­ют­ся клас­си­фи­ка­ци­он­ны­ми [5]. Дан­ные кри­те­рии при­ве­де­ны в таб­ли­це 1.

Таб­ли­ца 1

Клас­си­фи­ка­ци­он­ные кри­те­рии по­даг­ры

А. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты	Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией	В. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:
		1. более одной атаки острого артрита в анамнезе
		2. воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни
		3. моноартрит
		4. гиперемия кожи над пораженным суставом
		5. припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе
		6. одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава
		7. одностороннее поражение суставов стопы
		8. подозрение на тофусы
		9. гиперурикемия
		10. ассиметричный отек суставов
		11. субкортикальные кисты без эрозий
		12. отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

Ди­а­гноз счи­та­ет­ся до­сто­вер­ным при на­ли­чии кри­те­ри­ев А и Б, яв­ля­ю­щих­ся са­мо­сто­я­тель­ны­ми. При от­сут­ствии мик­ро­ско­пии, пред­ло­же­но счи­тать на­ли­чие 6 из 12 при­ве­ден­ных при­зна­ков до­ста­точ­ным для ди­а­гно­сти­ки по­даг­ры.

Дей­стви­тель­но, ди­а­гно­сти­ка по­даг­ры пред­став­ля­ет­ся до­ста­точ­но про­стой и по од­ним кли­ни­че­ским дан­ным. Хо­ро­шо из­ве­стен ха­рак­тер остро­го по­даг­ри­че­ско­го арт­ри­та: ост­рая боль, до­сти­же­ние куль­ми­на­ции арт­ри­та за 12 ча­сов, во­вле­че­ние 1-го плюс­не­фа­лан­го­во­го су­ста­ва (ПФС) асим­мет­рич­но­го ха­рак­те­ра. Бо­лее то­го, в 19-20 ве­ке по­мо­га­ли опи­са­ния бо­ли при по­даг­ри­че­ском арт­ри­те «ро­ман­ти­че­ско­го» ха­рак­те­ра: «симп­том про­сты­ни» и т.д. Дей­стви­тель­но, по­ра­же­ние 1-го ПФС яв­ля­ет­ся до­ста­точ­но чув­стви­тель­ным, но, к со­жа­ле­нию, низ­ко спе­ци­фич­ным при­зна­ком ((0,98 (95% CI, 0,95 к 1,02) и (0,23 (0,10 к 0,35)) со­от­вет­ствен­но [6]. Под­хо­дит ли для 21 ве­ка, по сче­ту уже чет­вер­то­го сто­ле­тия в ис­то­рии мик­ро­ско­пии, на­чи­ная с А. Ле­вен­гу­ка, та­кая ста­ти­сти­ка? В свя­зи с этим экс­перт­ный со­вет EULAR ре­ко­мен­ду­ет кли­ни­ци­стам пунк­ти­ро­вать су­ста­вы у боль­ных как с по­до­зре­ни­ем на по­даг­ру, так и с лю­бым дру­гим недиф­фе­рен­ци­ро­ван­ным арт­ри­том. Бо­лее то­го, EULAR впер­вые под­нял во­прос о «ле­ги­тим­но­сти» ди­а­гно­за, по­стро­ен­но­го ис­клю­чи­тель­но на кли­ни­че­ских дан­ных. Од­на из ре­ко­мен­да­ций на­ста­и­ва­ет на том, что при ти­пич­ных про­яв­ле­ни­ях по­даг­ры (ин­тер­мит­ти­ру­ю­щее вос­па­ле­ние 1-го ПФС и ГУ) кли­ни­че­ский ди­а­гноз до­ста­точ­но ак­ку­ра­тен, но не яв­ля­ет­ся опре­де­лен­ным без под­твер­жде­ния на­ли­чия кри­стал­лов мо­но­ура­та на­трия (МУН). Вы­яв­ле­ние кри­стал­лов МУН в си­но­ви­аль­ной жид­ко­сти или то­фу­се ха­рак­те­ри­зу­ет­ся мак­си­маль­ной спе­ци­фич­но­стью (100%) при уме­рен­ной чув­стви­тель­но­сти (63-78%) [7,8]. Ины­ми сло­ва­ми: ес­ли кри­стал­лы МУН опре­де­ле­ны, то ди­а­гноз по­даг­ры до­сто­вер­ный, а вот ес­ли они не вы­яв­ля­ют­ся, то это не озна­ча­ет, что у боль­но­го по­даг­ра от­сут­ству­ет.

Недав­но про­ве­ден­ное ис­сле­до­ва­ние, с уча­сти­ем спе­ци­аль­но обу­чен­ных че­ты­рех неза­ви­си­мых экс­пер­тов, по­ка­за­ло вы­со­кую чув­стви­тель­ность (95,3%) и спе­ци­фич­ность (97,2%) вы­яв­ле­ния кри­стал­лов МУН в си­но­ви­аль­ной жид­ко­сти (СЖ) [9]. Для кри­стал­лов пи­ро­фос­фа­та каль­ция (ПФК) чув­стви­тель­ность со­ста­ви­ла 82%, спе­ци­фич­ность — 78% [10].

В то же вре­мя иден­ти­фи­ка­ция кри­стал­лов до сих пор не яв­ля­ет­ся ру­тин­ным ме­то­дом и тре­бу­ет от ис­сле­до­ва­те­ля боль­шо­го опы­та. Так, по дан­ным H.R. Schumacher, ис­сле­до­ва­ние СЖ мо­жет да­вать и оши­боч­ные ре­зуль­та­ты, о чем сви­де­тель­ству­ет неза­ви­си­мый ана­лиз СЖ у 30 боль­ных в 4 раз­ных ла­бо­ра­то­ри­ях. Кри­стал­лы МУН об­на­ру­жи­ли у 11 из 30 боль­ных, при­чем про­ти­во­ре­чи­вые ре­зуль­та­ты бы­ли по­лу­че­ны в 8 слу­ча­ях. А на ос­но­ва­нии дан­ных ис­сле­до­ва­ния СЖ у 34 боль­ных с пред­по­ла­га­е­мым ди­а­гно­зом по­даг­ра, у 9 он был из­ме­нен [11,12].

К воз­мож­ным при­чи­нам лож­но­по­ло­жи­тель­ных и лож­но­от­ри­ца­тель­ных ре­зуль­та­тов мож­но от­не­сти сле­ду­ю­щие:

• мелкий размер кристаллов, которые неопытный спе­ци­а­лист мо­жет не иден­ти­фи­ци­ро­вать
• низкая концентрация кристаллов в СЖ (порог для надёжной идентификации кри­стал­лов МУН и ПФК в СЖ — от 10 до 100 мкг/мл)
• трудоёмкость методики: необходимость просмотра > 30 по­лей зре­ния
• артефакты, которые можно принять за кристаллы

Пред­ва­ри­тель­ное цен­три­фу­ги­ро­ва­ние уве­ли­чи­ва­ет ве­ро­ят­ность об­на­ру­же­ния в СЖ кри­стал­лов [12]. Про­ще все­го по­лу­чить СЖ из круп­но­го су­ста­ва, на­при­мер ко­лен­но­го, ко­то­рый лег­ко пунк­ти­ро­вать. Для ис­сле­до­ва­ния до­ста­точ­но од­ной кап­ли СЖ на пред­мет­ном стек­ле. Как пра­ви­ло, про­во­дят ис­сле­до­ва­ние СЖ из ко­лен­но­го су­ста­ва, по­то­му что этот су­став по­ра­жа­ет­ся по­чти при всех арт­ро­па­ти­ях; это са­мый круп­ный си­но­ви­аль­ный су­став и это са­мый про­стой су­став для ас­пи­ра­ции. Пунк­ция бес­симп­том­ных ко­лен­ных и пер­вых плюс­не­фа­лан­го­вых су­ста­вов тех­ни­че­ски про­ста и за неболь­шим ис­клю­че­ни­ем мо­жет быть вы­пол­не­на без осо­бо­го дис­ком­фор­та для па­ци­ен­та. Бес­симп­том­ные, но ми­ни­маль­но вос­па­лен­ные су­ста­вы обыч­но со­дер­жат уве­ли­чен­ное ко­ли­че­ство СЖ, что поз­во­ля­ет по­лу­чить ее при пунк­ции. По­дроб­ную тех­ни­ку пунк­ции мы при­во­ди­ли ра­нее [13]

В об­суж­да­е­мых кри­те­ри­ях при­во­дят­ся еще 2 ла­бо­ра­тор­но­ин­стру­мен­таль­ных при­зна­ка: ги­пе­ру­ри­ке­мия и суб­хон­драль­ные ки­сты (или син­дром про­бой­ни­ка). Рас­смот­рим их несколь­ко по­дроб­нее.

Ги­пе­ру­ри­ке­мия

Ги­пе­ру­ри­ке­мия (ГУ) яв­ля­ет­ся ча­стым при­зна­ком в по­пуля­ции. Из­вест­ны ас­со­ци­а­ции с са­хар­ным диа­бе­том 2-го ти­па (СД 2), ги­пер­то­ни­ей, ожи­ре­ни­ем, ате­ро­скле­ро­зом. ГУ по­ка­за­на един­ствен­ным неза­ви­си­мым фак­то­ром рис­ка по­даг­ры, при этом риск рас­тет по ме­ре на­пря­жен­но­сти ГУ [14]. Од­на­ко су­ще­ству­ет ряд при­чин, ко­то­рые не поз­во­ля­ют рав­нять ди­а­гно­сти­че­скую зна­чи­мость ГУ с кри­стал­ла­ми МУН.

Во-пер­вых, это соб­ствен­но чув­стви­тель­ность и спе­ци­фич­ность дан­но­го при­зна­ка для ди­а­гно­сти­ки по­даг­ры: чув­стви­тель­ность уров­ня мо­че­вой кис­ло­ты (МК) вы­ше 360 мкмоль/л со­став­ля­ет 0,67 (0,47-0,87), а спе­ци­фич­ность 0,78 (0,51-1,05) [6]. Та­ким об­ра­зом, вы­со­ка ве­ро­ят­ность непра­виль­ных ди­а­гно­зов, пре­иму­ще­ствен­но за счет недо­оцен­ки низ­кой спе­ци­фич­но­сти и ги­пер­диа­гно­сти­ки, слу­ча­ю­щей­ся в свя­зи с этим. А в ито­ге это озна­ча­ет непра­виль­ное ве­де­ние боль­ных и по­те­ря вре­ме­ни, что име­ет боль­шое зна­че­ние для про­гно­за у рев­ма­ти­че­ских боль­ных.

Во-вто­рых, необ­хо­ди­мо пом­нить, что во вре­мя ата­ки по­даг­ры уро­вень МК в сы­во­рот­ке кро­ви сни­жа­ет­ся [14]. Та­ким об­ра­зом, сни­жа­ет­ся и ди­а­гно­сти­че­ская чув­стви­тель­ность. По­это­му ис­сле­до­ва­ние кро­ви на МК долж­но про­ис­хо­дить ди­стан­ци­ро­ван­но от арт­ри­та. Хо­тя нам хо­те­лось бы по­яс­нить, что ожи­дать у боль­но­го по­дагрой нор­маль­ный уро­вень МК без ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ской те­ра­пии да­же во вре­мя арт­ри­та не при­хо­дит­ся. Со­мни­тель­но на­ли­чие по­даг­ры в дан­ном слу­чае. Од­на­ко ре­ко­мен­ду­е­мая ди­стан­ци­ро­ван­ность име­ет зна­че­ние при на­зна­че­нии ан­ти­ги­пе­ру­ри­ке­ми­че­ской те­ра­пии для оцен­ки эф­фек­та те­ра­пии.

Симп­том «про­бой­ни­ка»

До­ста­точ­но хо­ро­шо из­ве­стен рент­ге­но­ло­ги­че­ский фе­но­мен, ти­пич­ный для позд­ней по­даг­ры, — симп­том «про­бой­ни­ка» (рис. 2), ко­гда с те­че­ни­ем бо­лез­ни фор­ми­ру­ют­ся кост­ные де­струк­ции. Рент­ге­но­гра­фи­че­ски ди­а­гно­сти­ру­е­мые из­ме­не­ния, раз­ви­ва­ют­ся в 10-40% слу­ча­ев по­сле по­втор­ных атак арт­ри­та, и яв­ля­ют­ся од­ним из позд­них про­яв­ле­ний бо­лез­ни [15,16]. У боль­шин­ства боль­ных с ре­ци­ди­ви­ру­ю­щим арт­ри­том и дли­тель­но­стью бо­лез­ни 3-5 лет не уда­ет­ся иден­ти­фи­ци­ро­вать ка­кие-ли­бо кост­ные де­фек­ты. Та­ким об­ра­зом, рент­ге­но­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния нель­зя счи­тать ран­ни­ми для по­даг­ры [17].

При раз­ра­бот­ке клас­си­фи­ка­ци­он­ных кри­те­ри­ев по­даг­ры бы­ло по­ка­за­но, что суб­кор­ти­каль­ные ки­сты без эро­зий об­на­ру­жи­ва­лись у 11,9% боль­ных по­дагрой и у 1-3,4% боль­ных псев­до­по­дагрой, РА и сеп­ти­че­ским арт­ри­том. Тем не ме­нее, несмот­ря на низ­кую чув­стви­тель­ность и спе­ци­фич­ность, этот рент­ге­но­ло­ги­че­ский при­знак был вклю­чен в кли­ни­ко­ла­бо­ра­тор­ный пе­ре­чень кри­те­ри­ев по­даг­ры.

На ос­но­ва­нии соб­ствен­ных ис­сле­до­ва­ний на­ми так­же был сде­лан вы­вод, что симп­том «про­бой­ни­ка» у боль­ных пер­вич­ной по­дагрой яв­ля­ет­ся позд­ним при­зна­ком, ас­со­ци­и­ру­ет­ся с дли­тель­ным те­че­ни­ем бо­лез­ни и хро­ни­че­ским арт­ри­том [18]. Так же W.C. Peh и T.J. Buckley по­ка­за­но, что ти­пич­ные чет­ко диф­фе­рен­ци­ро­ван­ные «пер­фо­ри­ро­ва­ные», око­ло­су­став­ные эро­зии с на­ви­са­ю­щи­ми кра­я­ми опре­де­ля­ют­ся рент­ге­но­ло­ги­че­ски не ра­нее чем через 6-12 лет по­сле пер­во­го остро­го при­сту­па по­даг­ры [19,20].

УЗИ в ди­а­гно­сти­ке по­даг­ры

Уль­тра­зву­ко­вое ис­сле­до­ва­ние (УЗИ) су­ста­вов при по­даг­ре счи­та­ет­ся пер­спек­тив­ным на­прав­ле­ни­ем и не ис­клю­че­но, что при со­зда­нии но­вых кри­те­ри­ев по­даг­ры, та­кой при­знак как «двой­ной кон­тур», бу­дет пред­ло­жен как ин­стру­мен­таль­ный кри­те­рий.

Па­то­ло­ги­че­ские на­ход­ки, ко­то­рые мож­но иден­ти­фи­ци­ро­вать при по­мо­щи уль­тра­зву­ка при по­даг­ре мож­но раз­де­лить на спе­ци­фи­че­ские для дан­но­го за­боле­ва­ния и неспе­ци­фи­че­ские, ха­рак­тер­ные для арт­ри­тов в це­лом. К спе­ци­фи­че­ским из­ме­не­ни­ям от­но­сят то­фу­со­по­доб­ные из­ме­не­ния, ко­то­рые в от­ли­чие от ви­ди­мых под­кож­ных то­фу­сов, мож­но ви­зу­а­ли­зи­ро­вать зна­чи­тель­но рань­ше при по­мо­щи УЗИ. Вы­яв­ле­ние то­фус­ных струк­тур спо­соб­ству­ет про­ве­де­нию ран­них те­ра­пев­ти­че­ских ме­ро­при­я­тий. Кри­стал­лы МУН мо­гут де­по­ни­ро­вать­ся на по­верх­но­сти хря­ща, что при УЗИ вы­яв­ля­ет­ся как до­пол­ни­тель­ная свет­лая ли­ния, па­рал­лель­но ли­нии пе­ре­хо­да суб­хон­драль­ной ко­сти в хрящ (рис. 3). С этим и свя­за­но на­зва­ние — «двой­ной кон­тур».

При изу­че­нии ли­те­ра­ту­ры, мож­но об­на­ру­жить, что пер­вые пуб­ли­ка­ции по ис­поль­зо­ва­нию УЗИ у боль­ных по­дагрой по­яви­лись в 1982 и 1983 го­дах. На­при­мер, Tiliakos и Benson, опи­сы­ва­ли уль­тра­со­но­гра­фи­че­ские от­ли­чия то­фу­сов и рев­ма­то­ид­ных узел­ков [21,22]. Дли­тель­но УЗИ в ос­нов­ном упо­ми­на­лось при опи­са­нии то­фу­сов и си­но­ви­та при ата­ках (Grassi, Gerster, Filipuci). Ин­те­рес­ный ас­пект — уль­тра­зву­ко­вая ха­рак­те­ри­сти­ка си­но­ви­аль­ной жид­ко­сти у боль­ных с арт­ри­та­ми — был опи­сан Farina [23]. Од­на­ко, ра­бо­та бы­ла вы­пол­не­на на неболь­шом ко­ли­че­стве боль­ных и не по­лу­чи­ла даль­ней­ше­го раз­ви­тия и от­ра­же­ния в кри­те­ри­ях ка­ких-ли­бо арт­ри­тов. Это и по­нят­но, так как ис­сле­до­ва­ние опуб­ли­ко­ва­но лишь од­но, не про­во­ди­лись кли­ни­че­ские ана­ло­гии, не ис­сле­до­ва­лась чув­стви­тель­ность и спе­ци­фич­ность. Од­на­ко мы при­во­дим это опи­са­ние, так как чет­кое опи­са­ние уль­тра­зву­ко­вой кар­ти­ны мо­жет по­мочь док­то­рам с наи­боль­шей эф­фек­тив­но­стью про­во­дить даль­ней­ший ди­а­гно­сти­че­ский по­иск у ря­да боль­ных.

6 ос­нов­ных уль­тра­зву­ко­вых при­зна­ков си­но­ви­аль­ной жид­ко­сти опи­са­ли ав­то­ры:

1. Анэ­хо­ген­ная: по­вы­шен­ное ко­ли­че­ство го­мо­ген­но анэ­хо­ген­ной си­но­ви­аль­ной жид­ко­сти
2. Об­лач­ко­вая: эхо­ген­ные струк­ту­ры (бел­ко­вый ма­те­ри­ал)
3. Сме­шан­ная: анэ­хо­ген­ная струк­ту­ра и бел­ко­вый ма­те­ри­ал
4. «Снеж­ная бу­ря»: мно­же­ствен­ные ге­те­ро­ген­ные эхо­ген­ный кра­пин­ки (9 из 10 с по­даг­ри­че­ским си­но­ви­том)
5. Пунк­тир­ные: мно­же­ствен­ные свер­ка­ю­щие ги­пе­р­э­хо­ген­ные вклю­че­ния без аку­сти­че­ских те­ней (10 из12 боль­ных с хон­дро­каль­ци­но­зом)
6. Гра­ну­ли­ро­ван­ные: нерав­но­мер­ное за­мут­не­ние (у 3 боль­ных с сеп­ти­че­ским арт­ри­том).

Из при­ве­ден­ной гра­да­ции 4 и 5 при­знак непо­сред­ствен­но от­но­сит­ся к мик­ро­кри­стал­ли­че­ским арт­ри­там. Од­на­ко необ­хо­ди­мо пом­нить, что лю­бой кли­ни­че­ский, ла­бо­ра­тор­ный или ин­стру­мен­таль­ный фе­но­мен бо­лез­ни, ко­то­рый мо­жет не все­гда на­блю­дать­ся у боль­ных с опре­де­лен­ной но­зо­ло­ги­ей, дол­жен кри­ти­че­ски оце­ни­вать­ся. На­при­мер, для ди­а­гно­сти­ки сеп­ти­че­ско­го арт­ри­та вряд ли до­ста­точ­но уль­тра­зву­ко­во­го опи­са­ния СЖ в су­ста­ве. Да­же ви­зу­аль­но у боль­ных с хро­ни­че­ской то­фус­ной по­дагрой си­но­ви­аль­ная жид­кость ча­сто на­по­ми­на­ет гной­ную. Для ис­клю­че­ния оши­бок, спо­соб­ных при­ве­сти к на­не­се­нию се­рьез­но­го вре­да боль­но­му, EULAR со­ве­ту­ет при по­до­зре­нии на сеп­ти­че­ский арт­рит у боль­ных с мик­ро­кри­стал­ли­че­ски­ми арт­ри­та­ми про­из­во­дить окрас­ку по Гра­му и по­сев си­но­ви­аль­ной жид­ко­сти [24].

Бо­лее зна­чи­мая ра­бо­та, по­свя­щен­ная УЗИ при мик­ро­кри­стал­ли­че­ских арт­ри­тах, бы­ла опуб­ли­ко­ва­на в 2006 го­ду эти­ми же ав­то­ра­ми, ко­то­рые опи­сы­ва­ли по­ра­же­ние су­став­ных ком­по­нен­тов, а имен­но хря­ща [25]. В дан­ную ра­бо­ту бы­ло вклю­че­но уже 60 боль­ных (34 с ПФА и 26 с по­дагрой). Осо­бен­ность дан­ной ра­бо­ты за­клю­ча­ет­ся в том, что у всех боль­ных ди­а­гноз был ве­ри­фи­ци­ро­ван об­на­ру­же­ни­ем со­от­вет­ству­ю­щих кри­стал­лов в си­но­ви­аль­ной жид­ко­сти, т.е. ди­а­гноз был вы­со­ко до­сто­вер­ным. Бы­ли опи­са­ны сле­ду­ю­щие спе­ци­фи­че­ские при­зна­ки для по­даг­ры: де­по­ни­ро­ва­ние кри­стал­лов МУН на по­верх­но­сти хря­ща с раз­лич­ны­ми ха­рак­те­ри­сти­ка­ми си­но­ви­аль­ной жид­ко­сти (в от­ли­чие от преды­ду­щей ра­бо­ты!) — от пол­но­стью анэ­хо­ген­ной жид­ко­сти до раз­но­об­раз­ных аг­ре­га­тов раз­лич­ных раз­ме­ров и эхо­ген­но­сти, мик­ро­де­по­зи­ция в связ­ках, фор­ми­ро­ва­ние то­фу­сов. Ин­те­рес­но, что еще в 2006 го­ду при­знак, ко­то­рый сей­час ак­тив­но ис­поль­зу­ет­ся в кли­ни­че­ской прак­ти­ке, еще не но­сил на­зва­ния «двой­но­го кон­ту­ра».

Ви­зу­а­ли­за­ция то­фу­сов при УЗИ-ска­ни­ро­ва­нии вы­гля­дит по-раз­но­му в за­ви­си­мо­сти от их воз­рас­та и раз­ме­ра. На са­мых на­чаль­ных ста­ди­ях они име­ют вид узел­ков ма­лень­ко­го раз­ме­ра, ги­по­э­хо­ген­ной и го­мо­ген­ной струк­ту­ры — мяг­кие то­фу­сы, на этой ста­дии чет­кая их диф­фе­рен­ци­а­ция от рев­ма­то­ид­ных узел­ков за­труд­не­на. По ме­ре уве­ли­че­ния их раз­ме­ра они ста­но­вят­ся бо­лее эхо­ген­ны­ми с ги­пе­р­э­хо­ген­ны­ми вклю­че­ни­я­ми, хо­ро­шо диф­фе­рен­ци­ру­ют­ся от окру­жа­ю­щих тка­ней, но оста­ют­ся го­мо­ген­ны­ми, они мо­гут сме­щать окру­жа­ю­щие тка­ни или сдав­ли­вать их (су­хо­жи­лия, со­су­ды, нер­вы и т.д.). На­при­мер, опи­са­ны слу­чаи кар­паль­но­го тун­нель­но­го син­дро­ма, ко­то­рый был вы­зван об­ра­зо­ва­ни­ем по­даг­ри­че­ско­го то­фу­са. С те­че­ни­ем вре­ме­ни то­фу­сы мо­гут при­ни­мать фор­мы псев­до­опу­холе­вых об­ра­зо­ва­ний и ста­но­вить­ся него­мо­ген­ны­ми — твер­дые или сме­шан­ные то­фу­сы, с воз­мож­ны­ми фо­ку­са­ми каль­ци­фи­ка­ции. Мо­жет по­явить­ся ги­по­э­хо­ген­ное ха­ло в слу­чае на­ли­чия вос­па­ли­тель­ной ре­ак­ции во­круг то­фу­са. Внут­ри­су­хо­жиль­ные то­фу­сы ча­ще все­го ло­ци­ру­ют­ся в струк­ту­ре су­хо­жи­лий и свя­зок над­ко­лен­ни­ка и Ахил­ло­ва су­хо­жи­лия, вы­зы­вая на­ру­ше­ние их фиб­рил­ляр­ной струк­ту­ры, да­вая зад­нюю аку­сти­че­скую до­рож­ку, что мо­жет при­во­дить к спон­тан­ным раз­ры­вам.

То­фу­сы в 1-го ПФС мо­гут ло­ци­ро­вать­ся с тыль­ной, ме­ди­аль­ной и план­тар­ной по­верх­но­сти, но ча­ще вы­яв­ля­ют­ся меж­ду го­лов­кой плюс­не­вой ко­сти и ме­ди­аль­ной кол­ла­те­раль­ной связ­кой. С тыль­ной по­верх­но­сти дат­чик ста­вит­ся по сре­дин­ной ли­нии над го­лов­кой плюс­не­вой ко­сти и ос­но­ва­ни­ем прок­си­маль­ной фа­лан­ги. Оце­ни­ва­ет­ся: кост­ный кон­тур, ги­а­ли­но­вый хрящ, по­лость су­ста­ва, кап­су­ла су­ста­ва и су­хо­жи­лие раз­ги­ба­те­ля. Си­но­ви­аль­ная жид­кость луч­ше ви­зу­а­ли­зи­ру­ет­ся с тыль­ной по­верх­но­сти. Кост­ные эро­зии ча­ще вы­яв­ля­ют­ся по ме­ди­аль­ной по­верх­но­сти. Ла­те­раль­но и ме­ди­аль­но мож­но ло­ци­ро­вать се­са­мо­вид­ные ко­сти, ко­то­рые то­же мо­гут быть под­вер­же­ны эро­зив­ным из­ме­не­ни­ям.

Уль­тра­зву­ко­вая доп­пле­ро­гра­фия — это ме­то­ди­ка уль­тра­зву­ко­во­го ис­сле­до­ва­ния, ос­но­ван­ная на ис­поль­зо­ва­нии эф­фек­та Доп­пле­ра. Су­ще­ству­ет два ос­нов­ных ти­па доп­пле­ро­гра­фии: цвет­ная (ЦДГ) и энер­ге­ти­че­ская (ЭДГ). ЦДГ луч­ше под­хо­дит для оцен­ки вы­со­ко-ско­рост­ных по­то­ков в круп­ных со­су­дах, в то вре­мя как ЭДГ ис­поль­зу­ет­ся для оцен­ки низ­ко-ско­рост­ных по­то­ков в мел­ких со­су­дах, яв­ля­ясь бо­лее чув­стви­тель­ным ме­то­дом из­ме­ре­ния и опре­де­ле­ния из­ме­не­ний в су­ста­вах и мяг­ких тка­нях, по­мо­гая оце­нить вос­па­ли­тель­ную ак­тив­ность для диф­фе­рен­ци­ро­ва­ния неде­струк­тив­ной, невос­па­ли­тель­ной си­но­ви­аль­ной про­ли­фе­ра­ции от де­струк­тив­ной, вос­па­ли­тель­ной си­но­ви­аль­ной про­ли­фе­ра­ции.

Та­ким об­ра­зом, вы­яв­ле­ние кри­стал­лов МУН яв­ля­ет­ся клю­че­вым для ди­а­гно­сти­ки по­даг­ры. Кли­ни­че­ские и ин­стру­мен­таль­ные при­зна­ки (ГМ, по­ра­же­ние 1-го ПФС, рент­ге­но­ло­ги­че­ский симп­том про­бой­ни­ка и уль­тра­зву­ко­вой фе­но­мен двой­но­го кон­ту­ра хря­ща) опре­де­лен­но по­мо­га­ют в ди­а­гно­сти­че­ском по­ис­ке, но усту­па­ют мик­ро­ско­пии в ди­а­гно­сти­че­ской зна­чи­мо­сти.

Ин­фор­ма­ция об ав­то­рах:

Бар­с­ко­ва Вик­то­рия Ге­ор­ги­ев­на — за­ве­ду­ю­щая ла­бо­ра­то­ри­ей, про­фес­сор, д.м.н., e-mail: barskova@irramn.ru; Ели­се­ев Мак­сим Сер­ге­е­вич — с.н.с., к.м.н., e-mail: elicmax@rambler.ru; Му­ка­го­ва Майя Вла­ди­ми­ров­на — ас­пи­рант ла­бо­ра­то­рии, e-mail: maya_mukagova@mail.ru; Се­ве­ри­но­ва Ма­рия Вик­то­ров­на — м.н.с. ла­бо­ра­то­рии ин­стру­мен­таль­ной и уль­тра­зву­ко­вой ди­а­гно­сти­ки, e-mail: masha-sever@mail.ru; Чи­ка­лен­ко­ва Наи­ля Алек­пе­ров­на — ГВКГ ВВ МВД РФ, e-mail: cvd-55@list.ru.

---

GOUT DIAGNOSTICS V.G.

Barskova¹ , M.V. Mukagova¹ , M. Severinova¹ , M.S. Eliseyev¹ , N.A.Chikalenkova² ( ¹ Scienti’c Research Institute of Rheumatology of RAMS, Moscow; ² Central Hospital of Internal Army of the Ministry of Internal A*airs of Russia, Moscow)
Summary. +e modern methods of diagnostics of gout have been presented. +e data of the diagnostic importance of visualization of monourat sodium crystals by the method of polarizing microscopy has been shown. +e special attention has been attended to clinical and tool signs of the disease.

Key words: gout, diagnostics, crystals of monourat sodium, polarizing microscopy, hyperuricemy, «punch» symptom, ultrasound, «double contour».

---

© БАРСКОВА В.Г., МУКАГОВА М. В., СЕВЕРИНОВА М. А, ЕЛИСЕЕВ М.С., ЧИКАЛЕНКОВА Н.А.